1、ICU ICU 患者镇静患者镇静/镇痛镇痛治疗治疗 基本内容 目的和意义 合理镇静 镇痛镇静药物的选择 危重病人镇静/镇痛的基本意义 医护人员角度 患者角度 医院角度 医疗过程需要镇静/镇痛 病情需要 治疗手段需要 医疗安全需要 医疗过程需要镇静/镇痛 降低氧耗和能量消耗 改善通气并减少气压伤的危险 降低内源性PEEP 人机同步 抑制呼吸驱动 改善患者的治疗,舒适性和安全性 促进睡眠 减轻由于气管插管和机械通气引起的焦虑和不适 方便吸痰,减少并发症 预防非计划性拔管 危重病人需要镇静/镇痛 自身严重疾病的影响 病人因为病重而难以自理 高强度的医源性刺激 自身伤病的疼痛 对未来命运的忧虑 对疾病
2、预后的担心 死亡的恐惧 对家人的思念与担心 对诊断和治疗措施的 不了解与恐惧 危重病人需要镇静/镇痛 环境因素 病人被约束于床上 灯光长明 昼夜不分 各种噪音：机器声、报警声、呼喊声 睡眠剥夺:ICU患者每24小时内的平均睡眠时间为1小时51分钟 邻床病人的抢救或去世 隐匿性疼痛 气管插管及其它各种插管 长时间卧床 患者需要镇静/镇痛 减轻痛苦 减少疾病期间的心理压力 遗忘作用减少康复后的心理影响 医院的正常管理和运作需要有效镇静 减少医疗事故 减少医患之间的矛盾 减少和家属之间的矛盾 合理镇静镇痛 合理镇静的应用有利于患者病情的控制，减少单位日住院费用 减少停留时间，进一步节约费用 短期镇静
3、 是指在24-72小时之内的镇静过程 目前超过72小时以上的镇静尚无标准 适应于患者疾病过程可以在短期内恢复，可以撤出高强度生命支持，尤其是机械通气 短期镇静的要求 作用快速 深度可调 脑功能影响小 半衰期短（作用消除迅速）后遗效应微弱 长期镇静 目前没有长期镇静的标准方案 氯羟安定是指南推荐的长期镇静药物 短效镇静药物长期使用，优势转为劣势 耐药 量效关系无法维持 药物蓄积 脑功能抑制造成清醒时间难以估计 镇静深度调节困难 理想的镇静镇痛药(一)药代动力学特点：临床作用确切 起效快速 无耐药和停药综合征 药理作用不受病理影响(休克、内环境紊乱)无药物相互作用 理想的镇静镇痛药(二)药效动力学
4、特征 通过脂溶性迅速重新分布 长时间给药后无积蓄 清除可靠，即使在肝肾功能受损患者 代谢产物无活性 理想的镇静镇痛药(三)全身作用 无急慢性毒性，无酶诱导和快速耐药 无呼吸抑制 无循环干扰 无不良内分泌作用 不增加肌肉张力 理想的镇静镇痛药(四)药理治疗学特性 给药简单方便、无需复杂装置 对塑料或玻璃无吸附 与其他药物无物理性相互作用 水溶性好，无静脉刺激性 价格便宜 指南推荐用于短期镇静的药物 咪唑安定 异丙酚 药物半衰期 2465050100150200250300咪唑安定异丙酚半衰期（分钟）半衰期（分钟）药物清醒时间 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 P0
5、.05 治疗后恢复至镇静水平治疗后恢复至镇静水平3级的时间（分钟）级的时间（分钟）异丙酚异丙酚 8.3 92.8 两种常用短期镇静药物的优点 异丙酚的优势：量效关系明确 停药后清醒迅速 后期脑功能干扰轻微 合并肝肾功能损伤时药物代谢改变较小 咪唑安定的优势：与传统苯二氮卓类药物相比优势明显 有特效拮抗剂氟马西尼 价格便宜 可以单枝肌肉注射 咪唑安定注意事项 致谵妄作用 谵妄是混乱的意识状态，不同于昏迷，容易和其他的精神状态混淆（脾气差、语言不通）谵妄往往于老年人特别明显 发生时期：两个阶段 谵妄用镇静药物处理，往往适得其反 或者导致镇静过度，影响病情 咪唑安定注意事项 咪唑安定对于青壮年患者，
6、肝肾功能没有显著异常，短期用药：时限不超过12小时，可以达到满意的镇静要求 咪唑安定连续用药超过24小时，清醒时间就难以预料 异丙酚的注意事项 异丙酚的两个最大的注意事项：未成年人慎用（幼儿禁用）横纹肌溶解症 全身血管的舒张 高甘油三脂,主要是与高的丙泊酚输注率相关 异丙酚启封时间不能太长 镇静/镇痛是一致的 镇静与镇痛针对危重病人两方面的问题 疼痛性因素不一定是明显的创伤 疼痛程度也不一定和严重程度完全相关 患者疼痛属于医疗范围 疼痛是导致躁动的主要原因 镇静与镇痛同时使用可以有更优秀的效果 镇痛药物的给予 阿片类药物：芬太尼 舒芬太尼 吗啡 哌替啶 非甾体类解热镇痛药物：消炎痛 中枢非麻醉
7、镇痛药物：曲马多 危重病人的镇痛药物主要为阿片类 阿片类药物镇痛作用明确 起效快 作用相对单一 副作用相对其他药物小 镇静和镇痛的危险.镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败 高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症 过度镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成 镇静深度的控制 合适的镇静深度是病情控制的关键问题 目标由医师制定，深度由护士控制 评估方法必须经过培训 善用主观和客观两种方法同时进行评估 异丙酚与咪唑安定的配合使用 目的 1 发挥两种药物的长处 2 减少耐药的问题 3 灵活的执行唤醒制度 4 易于脱离镇静状态 5 减少医疗费用 具体
8、方法 初始镇静与镇静后期均采用丙泊酚 镇静中期可以用咪唑安定维持，但是持续时间不超过6小时 维持阶段采用咪唑安定与丙泊酚轮替 预设清醒时间，便于镇静药物的选择 谵妄治疗 目前没有常规的药物可以用来推荐治疗谵妄.SCCM推荐氟哌啶醇是基于病例基础上的优选的治疗谵妄的药物.副作用包括锥体外系综合征,长QT,抗精神病药的恶性综合征和静坐不能.很少有严格的研究来评价氟哌啶醇或者其它的抗精神病的药物在谵妄患者中是否有益.常用镇静药物的剂量 药物名称药物名称 负荷剂量负荷剂量 维持剂量维持剂量 咪唑安定咪唑安定 0.03-0.3mg/kg 0.04-0.2mg/kg/h 氯羟安定氯羟安定 0.02-0.0
9、6mg/kg 0.01-0.1mg/kg/h 安安 定定 0.02-0.1mg/kg 异丙酚异丙酚 1-3mg/kg 0.5-4mg/kg/h 常用镇痛药物给药剂量 药物药物 间断用药间断用药 持续用药量范围（常持续用药量范围（常用）用）芬太尼芬太尼 0.35-1.5g/kg,iv q0.5-1h 0.7-10g/kg/h 吗啡吗啡 0.01-0.5 mg/kg 0.07-0.5mg/kg/h iv q1-2h 度冷丁度冷丁 不推荐不推荐 不推荐不推荐 呼吸抑制及低血压可能与患者机械通气后PaCO2下降过快、机械通气前血容量限制导致有效循环血量相对不足及咪唑安定的扩血管作用等有关外,也可能与老
10、年人心肺结构和功能发生改变,顺应性下降、储备调节功能减退有一定关系。因此,利用Ramsay镇静评分标准判断镇静程度,严格判断机械通气患者在应用咪唑安定过程中的镇静程度,应严密观察呼吸、血压的变化,适时补液、补充白蛋白,以利于呼吸、血压的稳定。为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。但病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障
11、碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。争议 一项meta 分析,ICU中的32项研究(20个研究短期+14个研究长期),结果丙泊酚和咪唑安定一样有效,但是增加了低血压和高的花费.Kress和同事并没有发现机械通气时间和监护室及住院时间在咪唑和丙泊酚之间有差别.多中心的四个cannadian监护室的研究公布,显示比咪唑安定具有更快的拔管.但没出现较短监护室停留时间.尚未有随机对照研究,结果还不明确 值得注意的理念 最重要的是经常进行可重复的镇静评估,而不是测定方法本身.目前并没有任何一种药物可以成功的解决监护室中的所有的镇静和镇痛问题,但应该熟悉各种药物的特性 赞同联合策略,推荐止痛治疗的必要性,明确成功的镇静方案是镇痛和镇静的相结合.此外,在调节镇静剂剂量之前应该注意 呼吸机的模式 考虑患者的个体,关注器管功能状态和精神用药的病史 床边护士的重要作用 目前的结论 目前没有任何一种药物可以达到理想药物的要求 看起来寻找理想的药物,并不是一个最佳的探询目标,而优化镇静镇痛的方法,可能是比较重要的.谢谢！