1、病病 案案 讨讨 论论 朱朱 华华 患者患者 男男 4545岁岁 主诉：排便不成形，腹痛主诉：排便不成形，腹痛9 9月，直肠癌造楼术后月，直肠癌造楼术后7 7月，化疗月，化疗后后3 3月，肝转移介入术后月，肝转移介入术后2020天，背痛天，背痛1010天天 现病史：现病史：7+7+月前腹痛，为持续隐痛，偶尔阵发性加剧，外月前腹痛，为持续隐痛，偶尔阵发性加剧，外院考虑直肠癌伴肝转移，行姑息性乙状结肠癌造瘘术，术院考虑直肠癌伴肝转移，行姑息性乙状结肠癌造瘘术，术后病检示高分化腺癌，行后病检示高分化腺癌，行PLFPLF化疗方案六周。化疗方案六周。20122012年年3 3-4 4月月先后行两次肝转移
2、病灶介入治疗（注入药物先后行两次肝转移病灶介入治疗（注入药物5 5-Fu1.0+EFu1.0+E-ADM40mg+ADM40mg+羟基喜树碱羟基喜树碱10mg10mg及碘化油及碘化油10ml10ml）病史资料病史资料 全身骨扫描全身骨扫描 全身骨扫描全身骨扫描 右侧颅骨、左侧第2肋后段异常显像剂浓聚灶；肝区可见较浅淡的显像剂浓聚灶。如何进一步检查？如何进一步检查？SPECT/CTSPECT/CT断层并图像融合断层并图像融合 断层融合图像断层融合图像 CT断层融合示：肝内可见多个巨大的团块状密度应，密度不均匀，可见多个钙化影，右后叶团块状密度影可见显像剂浓聚。问题 肝内点状及片状的高密度影是什么
3、？肝右后叶组织显像剂浓聚的原因是什么？辅助检查辅助检查 肿瘤标记物 肿瘤标记物 测定值 参考值范围 AFP 1.830 0-20ug/l CEA 1259.93 0-5.0ug/l CA19-9 288.320 0-37u/ml SCC 0.40 0-1.5ng/ml 血生化血生化 项目 测定值 参考值 ALT 50.0 5.0-40.0u/l ALP 121.0 15.0-110u/l 谷氨酰胺酶 201.2 5.0-50.0u/l 总钙 2.90 2.08-2.60mmol/l 辅助检查辅助检查 头颅头颅CTCT 肝脏肝脏CTCT（平扫（平扫+增强）增强）右侧额叶部分骨质破坏，颅骨内外可见
4、软组织密度影，增右侧额叶部分骨质破坏，颅骨内外可见软组织密度影，增强扫描呈现不均匀强化，肿块向内轻度压迫脑实质，其余强扫描呈现不均匀强化，肿块向内轻度压迫脑实质，其余脑实质未见异常密度影及强化灶脑实质未见异常密度影及强化灶 肝脏体积增大，各叶比例失调，实质内可见多个大小不等肝脏体积增大，各叶比例失调，实质内可见多个大小不等团块状及结节状密度影，较大者占据左内叶及右前叶，大团块状及结节状密度影，较大者占据左内叶及右前叶，大小约小约151512cm12cm，肿块密度不均匀，瘤体内可见点状、小片，肿块密度不均匀，瘤体内可见点状、小片状高密度影（介入治疗术后改变）状高密度影（介入治疗术后改变）CTCT
5、报告报告 有无修正诊断？有无修正诊断？临床诊断临床诊断 直肠癌造瘘术后肝转移化疗后伴骨转移 讨论讨论 正常情况下除全身骨显影清晰外。泌尿系统可聚集放射正常情况下除全身骨显影清晰外。泌尿系统可聚集放射性，骨外软组织一般不显影（不摄取性，骨外软组织一般不显影（不摄取99mTc-MDP）Loutfi等将骨外软组织摄取骨显像剂分为等将骨外软组织摄取骨显像剂分为3种情况种情况 显像剂质量和操作技术等引起的技术伪影显像剂质量和操作技术等引起的技术伪影 泌尿系统排泄显像剂所致泌尿系统排泄显像剂所致 多种病理因素所致异常摄取多种病理因素所致异常摄取 一、引起骨外组织聚集人为和技术的因素一、引起骨外组织聚集人为
6、和技术的因素 99mTc-MDP的体表污染和脏器残留的体表污染和脏器残留 尿液或放射性核素注射时不当或失败所致污染尿液或放射性核素注射时不当或失败所致污染 显像前使用其他放射性核素，软组织和器官也显像前使用其他放射性核素，软组织和器官也会有残留会有残留 放射性药物的质量 放射性药物的质量是影响图像质量的主要原因，包括标记物的化放射性药物的质量是影响图像质量的主要原因，包括标记物的化学纯、放化纯和药物稳定性等。学纯、放化纯和药物稳定性等。影响化学纯非放射性杂质是发生器氧化铝层析柱的铝影响化学纯非放射性杂质是发生器氧化铝层析柱的铝 影响放化纯的放射性杂质发生器柱中因辐射分解而还原的高锝酸影响放化纯
7、的放射性杂质发生器柱中因辐射分解而还原的高锝酸根，即还原态根，即还原态99mTcO4 标记后的放置时间不要超过标记后的放置时间不要超过6h。图像采集伪像 图像采集伪像主要由仪器质量失控或在采集过程中患者体位移动所致，以后者多见。排除人为和技术因素后出现骨外放射性浓聚影应结合患者临床资料，应考虑患者自身的病理学因素所致软组织和脏器对骨显像剂异常聚集的可能性 病理因素病理因素 导致软组织和脏器对导致软组织和脏器对MDPMDP的异常聚集的病理学因素中的异常聚集的病理学因素中恶性肿瘤所占比例大于良性肿瘤及其他良性病变恶性肿瘤所占比例大于良性肿瘤及其他良性病变 软组织恶性肿瘤显影，腺癌较鳞癌多见，且腺癌
8、的软组织恶性肿瘤显影，腺癌较鳞癌多见，且腺癌的99m99mTcTc-MDPMDP浓聚程度高于鳞癌。浓聚程度高于鳞癌。恶性肿瘤的恶性肿瘤的MDPMDP浓聚程度与其分化程度无明显关系浓聚程度与其分化程度无明显关系 无论良、恶性病人其平均无论良、恶性病人其平均HbHb和血色素均低于正常值和血色素均低于正常值 骨外软组织聚集骨显像剂的机制 软组织异常摄取骨显像剂的机制包括间质容积扩软组织异常摄取骨显像剂的机制包括间质容积扩大、局部血流变化、渗透性、钙化、内分泌改变、手大、局部血流变化、渗透性、钙化、内分泌改变、手术创伤、放射治疗、各种原发和转移性肿瘤、胸腹腔术创伤、放射治疗、各种原发和转移性肿瘤、胸腹
9、腔积液、炎症等。有报道显示多种原发肿瘤或转移肿瘤积液、炎症等。有报道显示多种原发肿瘤或转移肿瘤可异常摄取可异常摄取99mTc-MDP，其机制尚不十分清楚。，其机制尚不十分清楚。骨显像剂骨外软组织聚集的常见部位骨显像剂骨外软组织聚集的常见部位 肝脏 不均匀的肝摄取多与肝癌或肝转移瘤有关不均匀的肝摄取多与肝癌或肝转移瘤有关 结肠癌、神经母细胞瘤、乳腺癌、肺癌和食道癌转移结肠癌、神经母细胞瘤、乳腺癌、肺癌和食道癌转移 弥漫性肝坏死、血清铝、胆管癌和淀粉样变性弥漫性肝坏死、血清铝、胆管癌和淀粉样变性 示踪剂制备不当而形成胶体时示踪剂制备不当而形成胶体时弥漫性肝摄取弥漫性肝摄取 巨块型肝癌（原发性及转移
10、性）巨块型肝癌（原发性及转移性）弥漫性摄取弥漫性摄取 肝脏显影 肺 原发性和转移性肺癌（如支气管肺癌、骨肉瘤）原发性和转移性肺癌（如支气管肺癌、骨肉瘤）肾衰竭、甲状旁腺功能亢进肾衰竭、甲状旁腺功能亢进、支气管肺炎和胸膜渗出、支气管肺炎和胸膜渗出 肺错构瘤和炎性假瘤肺错构瘤和炎性假瘤 高钙血症（包括肿瘤和广泛骨转移所致）、维生素高钙血症（包括肿瘤和广泛骨转移所致）、维生素D过多症、长期过多症、长期使用磷酸盐、肾上腺皮质类固醇和钙灌注治疗、结核及放射性肺炎使用磷酸盐、肾上腺皮质类固醇和钙灌注治疗、结核及放射性肺炎 双肺显影 乳腺 正常妇女、各种不同的良、恶性损伤 双侧对称性浓聚孕期和哺乳期、乳房肥
11、大、月经期乳房充血 不对称的摄取增加乳腺炎性损伤或肿瘤，常见于乳腺脓肿、乳腺炎、纤维囊性乳腺病、小叶增生以及分化差的原发癌和伴组织变性的腺癌 单侧乳腺显影 乳腺癌术后结肠显影 泌尿系统 异常肾显影异常肾显影泌尿系结石，其次肾占位性病变和肾下垂泌尿系结石，其次肾占位性病变和肾下垂 化疗引起的急性肾小管坏死或间质炎症改变可使骨显像时化疗引起的急性肾小管坏死或间质炎症改变可使骨显像时肾脏弥漫性摄取增加肾脏弥漫性摄取增加 其他 胸腹部出现弥漫性示踪剂摄取胸腹部出现弥漫性示踪剂摄取恶性胸腹水或胸腹膜炎性反应恶性胸腹水或胸腹膜炎性反应 四肢软组织弥漫性摄取四肢软组织弥漫性摄取肿瘤压迫肢体静脉淋巴回流障碍肿瘤压迫肢体静脉淋巴回流障碍 脑内骨显像剂聚集脑内骨显像剂聚集脑转移瘤脑转移瘤 新鲜的心肌梗死灶和心肌淀粉样病变新鲜的心肌梗死灶和心肌淀粉样病变 问题问题 患者为肿瘤疾病且以易发生转移性肿瘤的疾病时可出现骨外显影，若骨扫描未发现骨转移而出现骨外显影，该怎么去判断？病例中患者为转移性巨块型肝癌，为何没有出现弥漫性摄取显像剂，是否与介入手术有关？