1、病历分享病历分享 一例消化道大出血患者一例消化道大出血患者CRRTCRRT的抗凝诊的抗凝诊治治 宁波市第九医院宁波市第九医院ICU 沈启沈启 这是一个重症患者的消这是一个重症患者的消化道大出血病例。化道大出血病例。希望能带给大家不平常希望能带给大家不平常的思考。的思考。2023/2/23 3 病历简介病历简介 患者，杨，男性，患者，杨，男性，5252岁。岁。主诉：主诉：“反复胸闷半年余，再发半天”于“反复胸闷半年余，再发半天”于2014.8.152014.8.15入院。入院。现病史：现病史：患者半年前因出现胸闷、气促不适，于外患者半年前因出现胸闷、气促不适，于外院就诊，诊断“急性冠脉综合征”，
2、行冠脉造影院就诊，诊断“急性冠脉综合征”，行冠脉造影+左左主干支架植入术，术后予抗血小板、调脂等治疗。主干支架植入术，术后予抗血小板、调脂等治疗。半天前患者再次出现胸闷，急诊拟半天前患者再次出现胸闷，急诊拟 “急性冠脉综合“急性冠脉综合征”收住入院。征”收住入院。2023/2/23 4 既往史既往史：既往有“慢性肾功能不全，尿毒症，肾性既往有“慢性肾功能不全，尿毒症，肾性高血压”病史高血压”病史8 8年余，年余，3 3年前始进行维持性透析治疗，年前始进行维持性透析治疗，每周透析每周透析2 2-3 3次。次。体格检查体格检查：T 36.9T 36.9，P 81P 81次分，次分，R 16R 16
3、次分，次分，Bp 148Bp 148104mmHg104mmHg。神志清，双肺呼吸音清晰。神志清，双肺呼吸音清晰。HR HR 8181次次/分，律齐，心音强度中等，腹部平软，无压痛、分，律齐，心音强度中等，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。一般情况一般情况:化验化验 白蛋白白蛋白 31 g/L31 g/L Ccr328umol/LCcr328umol/L BUN 26.8mmol/LBUN 26.8mmol/L EKG:EKG:广泛导联广泛导联STST-T T改变改变 肌钙蛋白：肌钙蛋白：3.52ng/ml3.52ng/ml 腹部超声
4、无异常腹部超声无异常 WBC 15.58*10WBC 15.58*109 9 /L/L NEUT%71.9%NEUT%71.9%HGB 139g/LHGB 139g/L PLT 169*10PLT 169*109 9 /L/L PT 11.7sPT 11.7s，APTT 35.6sAPTT 35.6s，FIB 2.02g/LFIB 2.02g/L 急诊化验指标急诊化验指标 1.1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 冠状动脉支架植入后冠状动脉支架植入后 心功能心功能级级 2.2.尿毒症尿毒症 肾性高血压肾性高血压 入院诊断：入院诊断：诊疗经过：诊疗经
5、过：入院后冠脉造影示三支病变及支架内再狭窄，入院后冠脉造影示三支病变及支架内再狭窄，8.298.29全麻非体外循环下行冠状动脉搭桥术。术后出全麻非体外循环下行冠状动脉搭桥术。术后出现胸腔感染，于现胸腔感染，于9.199.19行剖胸探查行剖胸探查+清创引流。清创引流。期间间断行普通血透治疗，期间间断行普通血透治疗，10.110.1出现内瘘血流不出现内瘘血流不足，血透治疗半小时后被迫下机；足，血透治疗半小时后被迫下机；10.210.2再次血透，再次血透，上机后上机后1010分钟突发意识不清，呕出咖啡样液体约分钟突发意识不清，呕出咖啡样液体约50ml50ml，解柏油便约，解柏油便约150ml150m
6、l，紧急下机，紧急下机3030秒后神志转清秒后神志转清，下机后测，下机后测BP 94/50mmHgBP 94/50mmHg，HR125HR125次次/分，皮氧分，皮氧95%95%，为进一步抢救转入为进一步抢救转入ICUICU。入入ICUICU后体格检查：后体格检查：T 36.8T 36.8，P 118P 118次分，次分，R 18R 18次分，次分，Bp Bp 787846mmHg46mmHg。神志清，精神软，重度贫血。神志清，精神软，重度贫血貌。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。貌。双肺呼吸音清晰，未闻及啰音。HR HR 118118次次/分，律齐，心音强度中等，腹部平分，律齐，心音强度中等，腹部
7、平坦，无压痛、反跳痛。双下肢可见浮肿，坦，无压痛、反跳痛。双下肢可见浮肿，神经系统检查（）。神经系统检查（）。化验化验 白蛋白白蛋白 21 g/L21 g/L Ccr925.8umol/LCcr925.8umol/L BUN 42.8mmol/LBUN 42.8mmol/L EKG:EKG:未见未见STST-T T动态改变动态改变 肌钙蛋白：肌钙蛋白：0.42ng/ml0.42ng/ml 血气：血气：PH7.31,PaCOPH7.31,PaCO2 2 37mmHg37mmHg，钾，钾3.7mmol/3.7mmol/L WBC 16.28*10WBC 16.28*109 9 /L/L NEUT%
8、83.9%NEUT%83.9%HGB 47g/LHGB 47g/L PLT 126*10PLT 126*109 9 /L/L PT 28.7sPT 28.7s，APTT 68.6sAPTT 68.6s，FIB 1.22g/LFIB 1.22g/L 入入ICU化验指标化验指标 ICUICU入科诊断：入科诊断：1.1.应激性溃疡合并上消化道大出血应激性溃疡合并上消化道大出血 失血性贫血失血性贫血 失血性休克失血性休克 2.2.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 冠状动脉支架植入后冠状动脉支架植入后 心功能心功能级级 3.3.尿毒症尿毒症 肾性高血压肾性高
9、血压 入科情况入科情况:神志清，反应淡漠，神志清，反应淡漠，BP78/46mmHg,SpOBP78/46mmHg,SpO2 2 9898，心率，心率128128次分，贫血次分，贫血貌，四肢发绀发冷，貌，四肢发绀发冷，Hb 47g/lHb 47g/l。充分扩容及输血治疗充分扩容及输血治疗 已出现循环障碍，属上消道化道大出血危重状态。已出现循环障碍，属上消道化道大出血危重状态。患者上消化道出血治疗过程：患者上消化道出血治疗过程：一、抗休克治疗一、抗休克治疗 建立周围及中心两条静脉通道，快速补充晶体液建立周围及中心两条静脉通道，快速补充晶体液(4h 2000ml)+人血白蛋白针人血白蛋白针(10g*
10、3瓶瓶)贫血；贫血；b 37gb 37g 凝血障碍：凝血障碍：PT28.5SPT28.5S 立即输注红细立即输注红细胞胞 补充钙剂纠正低血钙补充钙剂纠正低血钙 输注新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆500ml 升压药物的应用升压药物的应用 去甲肾上腺素静去甲肾上腺素静脉维持脉维持 mmHgmmHg 补液治疗：补液治疗：二、对症止血二、对症止血治疗治疗 PPIPPI抑酸剂抑酸剂 生长抑素生长抑素 留置胃管，局部凝血酶粉灌注留置胃管，局部凝血酶粉灌注 急性冠脉综合征再发？急性冠脉综合征再发？单纯心肌灌注不足？单纯心肌灌注不足？EKG:EKG:窦速窦速,ST,ST段部分较前压低段部分较前压低 血肌钙蛋白：
11、血肌钙蛋白：0.32ng/ml0.32ng/ml 监测：多次复查监测：多次复查EKGEKG无动态改变，血肌钙蛋白未见进行性升高。无动态改变，血肌钙蛋白未见进行性升高。治疗：硝酸甘油扩冠，加大吸氧流量，输注红细胞悬液至治疗：硝酸甘油扩冠，加大吸氧流量，输注红细胞悬液至Hb90g/dlHb90g/dl左右。左右。结果：患者心悸胸闷好转，胃液结果：患者心悸胸闷好转，胃液PH6PH6情况下，但始终情况下，但始终OB+OB+，必须依，必须依赖输血才能维持血球压积。赖输血才能维持血球压积。治疗治疗2h后，病人心悸胸闷进行性加重后，病人心悸胸闷进行性加重 疑问：疑问：ACSACS再发？再发？三、上血的病因三
12、、上血的病因治疗治疗 停用抗凝及抗血小板药物停用抗凝及抗血小板药物 急诊胃镜治疗急诊胃镜治疗?CRRTCRRT治疗改善高氮质血症治疗改善高氮质血症?上消化道急性出血病人上消化道急性出血病人 应尽早行急诊胃镜诊治应尽早行急诊胃镜诊治 可尽早可尽早明确诊明确诊断，时断，时间越早间越早诊断率诊断率越高越高 可尽早可尽早发现药发现药物治疗物治疗不能控不能控制的出制的出血血 可尽早可尽早行内镜行内镜下治疗，下治疗，提高止提高止血效果血效果 消化内科急会诊后，意见：患者病情危重，心功能极差，暂不消化内科急会诊后，意见：患者病情危重，心功能极差，暂不宜行胃镜治疗，如药物止血效果欠佳，可考虑宜行胃镜治疗，如药
13、物止血效果欠佳，可考虑DSADSA下止血治疗。下止血治疗。患者反复上血难愈，急诊胃镜对疾病诊疗能起到重要作用。患者反复上血难愈，急诊胃镜对疾病诊疗能起到重要作用。疑问：患者心肾功能不全，急诊胃镜是否可行？疑问：患者心肾功能不全，急诊胃镜是否可行？治疗治疗2424小时后，小时后，BP102/56mmHgBP102/56mmHg（去甲：（去甲：0.14g/kg.min0.14g/kg.min），），心率心率8686次次/分，分，Hb89g/lHb89g/l，精神可，静息下有气促，无尿。，精神可，静息下有气促，无尿。治疗治疗6 6小时后，小时后，BP96/55mmHgBP96/55mmHg（去甲：（
14、去甲：0.670.67g/kg.ming/kg.min），），心率心率9898次次/分，分，Hb57g/lHb57g/l，有嗜睡、无尿。，有嗜睡、无尿。治疗治疗1212小时后，小时后，BP108/64mmHgBP108/64mmHg（去甲：（去甲：0.34g/kg.min0.34g/kg.min），），心率心率8686次次/分，分，Hb67g/lHb67g/l，精神可，活动后稍感胸闷，无尿。，精神可，活动后稍感胸闷，无尿。经积极液体复苏后，患者循环障碍好转，但持经积极液体复苏后，患者循环障碍好转，但持续的无尿加重了容量负荷续的无尿加重了容量负荷 CRRTCRRT治疗的评估：治疗的评估：必要性：
15、血尿素氮：必要性：血尿素氮：33.68mmol/L33.68mmol/L，肌酐：，肌酐：994.8994.8mol/Lmol/L，前期大量补液后，仍持续无尿状态，气促有加重趋势，已出前期大量补液后，仍持续无尿状态，气促有加重趋势，已出现容量负荷过重，血气分析提示代谢性酸中毒逐步加重。现容量负荷过重，血气分析提示代谢性酸中毒逐步加重。风险性：心功能极差，同时存在着上消化道出血，血液净风险性：心功能极差，同时存在着上消化道出血，血液净化带来的血流动力学改变及出血风险增加必须要考虑。化带来的血流动力学改变及出血风险增加必须要考虑。我们的做法：入科后第二天，我们的做法：入科后第二天，Hb 89g/lH
16、b 89g/l，循环情况初步稳，循环情况初步稳定后，予行第一次定后，予行第一次CRRTCRRT治疗，做法：不抗凝，采用治疗，做法：不抗凝，采用CVVHDCVVHD模模式，短治疗时间（式，短治疗时间（6 6小时），净脱水少（小时），净脱水少（1000ml1000ml）。之后连）。之后连续续CRRTCRRT治疗治疗3 3天，局部抗凝，逐步延长治疗时间及加大净脱天，局部抗凝，逐步延长治疗时间及加大净脱水量（净脱水水量（净脱水6000ml6000ml），），3 3天后，患者全身水肿消退，尿素天后，患者全身水肿消退，尿素氮：氮：13.78mmol/L13.78mmol/L，肌酐：，肌酐：238.9238.9mol/Lmol/L。疑问：采用何种疑问：采用何种CRRTCRRT治疗的策略呢？治疗的策略呢？愈后：愈后：3 3天后，停用升压药，胃液天后，停用升压药，胃液OBOB转阴，血色素稳转阴，血色素稳定，进食凉流质后未诉任何不适。定，进食凉流质后未诉任何不适。5 5天后，转出天后，转出ICUICU，继续行普通血透治疗。，继续行普通血透治疗。CRRTCRRT的抗凝策略的抗凝策略 CRRTCRRT治疗前应