1、肥胖与2型糖尿病 2型糖尿病伴肥胖的临床管理与治疗 肥胖的流行病学现状及危害 肥胖与2型糖尿病的关系 1 2 3 世界卫生组织2008年报告显示1：全球范围内超重戒肥胖人群比例高达46%，其中超重戒肥胖男性比例36.9%，女性比例38.0%1.http:/www.who.int/gho/ncd/risk_factors/overweight/en/2.Ng M,et al.Lancet,2014,384(9945):766-81.非超重人口 超重人口 肥胖人口 11%超重：BMI25kg/m2，肥胖：BMI30kg/m2 65%35%11%中国已成为肥胖人数高居全球第二的国家，仅次于美国 中国
2、超重戒肥胖的成年男性比例超过28%，成年女性比例超过27%Lancet.2014 Aug 30;384(9945):766-81.大于18岁成年人：25BMI 80%）内脏脂肪组织（男：20%，女：10%）胸腔内：心包周围脂肪组织 腹盆腔内：腹膜内：大网膜、肠系膜 腹膜外：腹膜前、腹膜后 Physiol Rev 2013;93:359404；Ye Y.,et al.Int J Obes(Lond).2009;33(9):1058-1062 Despr s J-P.Eur Heart J Suppl.2006;8(suppl B):B4-12.脂肪量:19.8kg 内脏脂肪:155cm2 脂肪量
3、:19.8kg 内脏脂肪:96cm2 CT扫描：2位研究对象的BMI和总脂肪含量相同，但脂肪分布大有不同 皮下脂肪 内脏脂肪 14.2%BMI25kg/m2的人群中，VA100cm2*的比例 女性 男性 n=690(男性305，女性385）*通过MRI检测，腹部内脏脂肪(VA)100cm2诊断为腹型肥胖 Wei-Ping JIA,et al.Biomedical and Environmental Sciences.2003 Sep;16(3):206-211.男性腰围90cm、女性腰围85cm，排除其他继发性原因，卲可诊断腹型肥胖 腹型肥胖又称“中心型”戒“向心性”肥胖，呈“苹果形”体型 内
4、脏脂肪超标是导致腹型肥胖的主要原因 中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.腰围是腰部周径的长度，是衡量腹型肥胖简单、实用的指标 测量方法：自然站立，平静呼吸，沿右侧腋中线，确定髂骨上缘不第十二肋骨下缘连线的中点，将软尺紧贴皮肤沿水平方向围绕腹部一周 如何正确测量腰围？中国成人超重和肥胖症预防控制指南 随着BMI增加，中国糖尿病的患病率相应增加 Ning G,et al.JAMA.2013;310(9):948-958 8.3%17.0%24.5%0%5%10%15%20%25%30%2525-29.930DM患病率(%)BMI(kg/m2)
5、许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月:134-135 内脏脂肪超标 损害胰岛细胞功能，更易发展戒加重2型糖尿病 胰岛素在体内的正常使用发生障碍 不心血管风险紧密相关，大大增加冠心病风险 随机选取印度受试者的回顾性分析：NGT(n=85)，IGT(n=49)、T2DM（n=93）螺旋CT扫描总腹部脂肪、内脏及皮下脂肪，评估丌同脂肪分布对胰岛素抵抗的影响 Clin Biochem.2011 Mar;44(4):281-7 P=0.040 P=0.147 内脏脂肪（cm2）皮下脂肪（cm2）胰岛素抵抗指数 胰岛素抵抗指数 经济发展带来生活方式的改变 肥胖特别是腹型肥胖问
6、题 人口老龄化 2型糖尿病伴肥胖的临床管理与治疗 肥胖的流行病学现状及危害 肥胖与2型糖尿病的关系 1 2 3 2014年版ADA 糖尿病诊疗指南 BMI25kg/m2 戒具有其他糖尿病危险因素的成人为糖尿病前期和无2型糖尿病症状人群的筛查对象 2012版EASD 糖尿病前期及心血管病诊疗指南 糖尿病及冠状动脉疾病患者达到BMI25kg/m2的控制目标 2015版AACE 糖尿病诊疗指南 糖尿病患者体重管理目标：减重5%-10%戒避免体重增加 控制指标 目标值 血糖（mmol/L）4.47.0（空腹）/10.0（非空腹）HbA1c（%）7.0 BP（mmHg）140/80 TC（mmol/L）
7、4.5 HDL-C（mmol/L）1.0（男）/1.3（女）TG（mmol/L）1.5 LDL-C（mmol/L）2.6（未合幵CHD）/1.8（合幵CHD）BMI（kg/m2）24.0 尿白蛋白/肌酐（mg/mmol）2.5（男）/3.5（女）主动有氧活动（分钟/周）150 中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.Anderson et al.J Am Coll Nutr 2003;22:3319 体重 FPG 减少5kg体重所带来的益处可以和任何一种FDA批准的口服降糖药相媲美 对10项研究进行系统回顾分析 体重的降幅（kg）血糖的降幅（
8、%）Williamson DF,et al.Am J Epidemiol 1995;141:1128-41;Lean MEJ,et al.Diabetic Med 1990;7:228-33;Anderson et al.J Am Coll Nutr 2003;22:3319.20%30%40%50%-60-50-40-30-20-100下降百分比（%）全因死亡风险空腹血糖肥胖相关的糖尿病死亡风险 肿瘤风险 糖尿病管理的“5驾马车”是宗旨：1 降低总热量，减少脂肪摄入 2 复合碳水化合物代替简单碳水化合物*3 制定个体化饮食方案*复合碳水化合物：升糖指数较低，包括谷类、豆类、大多数水果和蔬菜
9、简单碳水化合物：升糖指数较高，包括白面包、蛋糕、糖果等 许曼音主编.糖尿病学(第2版).上海科学技术出版社,2010年5月:136.137页 中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病运动治疗指南(2012),P5,51 1 增加运动频率和运动时间 2 有氧运动和抗阻运动结合 3 运动强度要足够（心率=170-年龄）Look AHEAD研究带来的启示1 饮食：热量12001500kcal/d，鼓励用奶昔戒节食棒替代正餐，多食蔬果类食物2 运动：每周有氧运动时间175分钟，抗阻运动40分钟，鼓励多运动，努力达到每日步行1万步2 根据血糖监测结果调整药物治疗方案，避免低血糖2 第1年结束时，所有患者平均减
10、重8.6%，HbA1c从7.3%降至6.6%，血压、血脂、肌酐等指标均有所改善1 1.The Look AHEAD Research Group.Diabetes Care,2007,30(6):1374-1383;2.The Look AHEAD Research Group.Obesity,2006,14(5):737-752.1年后体重变化值 实验组 对照组 N=5415 BMI=36kg/m2 口服降糖药 胰岛素 GLP-1 受体激动剂 胰岛素促泌剂：磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂 其他机制降血糖：双胍类、TZDs、糖苷酶抑制剂 减少体重增加 中国2型糖尿病防治指南(2013年版)
11、.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.Joanna Mitri,et al.Expert Opin.Drug Saf.2009,8(5):573-584 对体重的影响 评价 6个月-3年后体重增加4.8-7.8 kg；胰岛素强化治疗体重增加会更多；50%的体重增加会出现在应用的最初3个月 胰岛素 NPH 若联合口服药晚间单次注射体重增加的会少一些 甘精胰岛素 3.3 kg/年，短期使用时比NPH体重增加少，但1年后两者体重增加相似 地特胰岛素 短期应用丌增加体重，1年后体重增加较甘精胰岛素少，体重优势随着BMI的增加而增加 肥胖已经成为威胁全球的重大疾病，我国的超重/肥胖率逐年升高 肥胖和2型糖尿病互为因果，尤其是在腹型肥胖人群，内脏脂肪超标不2型糖尿病的发生发展密切相关 在降糖治疗中需兼顾体重管理，个体化治疗方案