1、ARDS的镇静镇痛 ARDS-名称及由来 19671967年年AshbaughAshbaugh等首先描述等首先描述 “成人中的急性呼吸窘迫”“成人中的急性呼吸窘迫”(Acute Respiratory (Acute Respiratory Distress in adults)Distress in adults)19711971年年PettyPetty等正式命名为综合征等正式命名为综合征 “成人呼吸窘迫综合征”“成人呼吸窘迫综合征”(Adult Respiratory (Adult Respiratory Distress syndrome)Distress syndrome)1992199
2、2年美欧共识会议（年美欧共识会议（AECCAECC）重新定义和命名重新定义和命名 改称改称:急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Acute Respiratory Distress syndrome)Distress syndrome)首次提出急性肺损伤的概念（首次提出急性肺损伤的概念（ALIALI）AECC定义与标准（1992）起病 PaO2/FiO2 胸片 PAWP(mmhg)ALI 急性 300 双侧浸润 18 ARDS 急性 200 双侧浸润 18 或无左房高压的临床证据或无左房高压的临床证据 颇多质疑：颇多质疑：急性起病确切时间？急性起病确切时
3、间？作为主要诊断标准的作为主要诊断标准的PaO2/FiO2PaO2/FiO2不考虑不考虑PEEPPEEP和和FiO2FiO2 胸片双侧浸润，判读者之间的差异？程度与范围？胸片双侧浸润，判读者之间的差异？程度与范围？PAWPPAWP可靠性和实用性？可靠性和实用性？ALIALI和和ARDSARDS仅分两级，敏感性和特异性？仅分两级，敏感性和特异性？中华呼吸病分会诊断标准中华呼吸病分会诊断标准(草案草案)有发病的高危因素有发病的高危因素 急性起病,呼吸频数和（或)低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS时PaO2/Fi
4、O2200 mmHg 胸部X线检查两肺浸润阴影 PCWP18 mmHg或临床上能除外心源性肺水肿 中华医学会呼吸病分会中华医学会呼吸病分会,中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2000,23:203 欧洲重症医学会（ESICM)第46次年会（德国柏林，2011年10月5日）急性呼吸窘迫综合征的柏林定义急性呼吸窘迫综合征的柏林定义 时程 已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内 胸部影像学a 双肺斑片影不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释 水肿起源 无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。急性呼吸窘迫综合征
5、的柏林定义急性呼吸窘迫综合征的柏林定义 ARDS 轻度轻度 中度中度 重度重度 发病时间发病时间 已知的临床侵害后已知的临床侵害后1周内发生周内发生/或加重呼吸症状或加重呼吸症状 低氧血症低氧血症 PEEP或或CPAP5 cmH2O PaO2/FiO2 201-300 PEEP或或CPAP5 cmH2O PaO2/FiO2 200 PEEP或或CPAP10 cmH2O PaO2/FiO2 100 肺水肿原因肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体超负荷解释呼吸衰竭不能完全用心衰或液体超负荷解释 影像学异常影像学异常 双侧致密影双侧致密影 双侧致密影双侧致密影 至少至少3个象限致密个象限致密影影
6、 其他生理紊其他生理紊乱乱 N/A N/A VECORR（10L/min)或静态顺应性或静态顺应性40ml/cmH2O PaCO2PaCO2（40mmHg40mmHg）标化的分钟通气量）标化的分钟通气量(VECORR)=VE(VECORR)=VEPaCO2/40mmHgPaCO2/40mmHg）ARDS死亡率死亡率 0 20 40 60 80 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 年年 死亡率死亡率 (%)Milberg JAMA 1995;273:306 ARDS的治疗的治疗 任务艰巨，但有进步任务艰巨，但有进步 改善ARDS预后的治
7、疗 小潮气量保护性通气策略 肌松剂在ARDS中的应用 小潮气量降低小潮气量降低ALI/ARDSALI/ARDS患者死亡率患者死亡率 肌松剂改善肌松剂改善ALI/ARDSALI/ARDS患者预后患者预后 肌松剂改善ARDS的可能机制 降低氧耗 促进人机协调 改善氧合 预防或减轻呼吸机相关性肺损伤 镇静镇静ARDS?ARDS?强烈持久的应激反应对机体造成的损害 交感神经兴奋交感神经兴奋 神经神经-内分泌内分泌-免疫系统的变化免疫系统的变化 炎性反应炎性反应 镇静镇痛有无必要！“又动了，再加个钉子！”ICU环境因素 65.8%65.8%34.2%34.2%不能忍受不能忍受能忍受能忍受噪音 医护操作
8、74.8%74.8%25.2%25.2%不能耐受不能耐受能耐受能耐受(翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等)No place is more phobic than ICU 没有哪个地方比ICU更恐怖了！镇静的必要性 推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级)中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).中国实用外科杂志,2006,26(12):893 中国ICU的镇静现状 系统镇静 以镇痛为基础，有镇静计划和目标 根据SAS或BIS评分调节镇静剂量 连续镇静 无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量 无镇痛
9、或间断给予镇痛药治疗 间断镇静 仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药 无镇静 未给予任何镇痛、镇静剂 马朋林 中国危重病急救医学 2008 中国ICU的镇静现状 镇静计划 总例数(%)MV例数(%)系统镇静 24(10.3)24(14.7)连续镇静 73(31.2)58(35.6)间断镇静 27(11.5)20(12.3)无镇静 110(47.0)61(37.4)合 计 234(100)163(100)镇静镇痛对ARDS的肺保护作用 降低机体氧耗 改善人机同步性 降低跨肺压 降低气道阻力 调控炎症反应 镇静镇痛降低呼吸氧耗，改善组织缺氧镇静镇痛降低呼吸氧耗，改善组织缺氧 呼吸窘迫是ARDS突出的临
10、床表现 平静呼吸时，呼吸肌肉氧耗仅占全身氧耗得3-5%呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至机体氧输送的50%以上 增加心脏做功，心肌氧耗明显增加增加心脏做功，心肌氧耗明显增加 必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏首先受害必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏首先受害 镇静镇痛改善人机同步性镇静镇痛改善人机同步性 人机对抗、人机不同步在ARDS机械通气中发生率很高 ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式改变，极易出现人机不同步。如无效触发、人机对抗，导致气道压力升高，出现呼吸机相关性肺损伤。人机不同步 无效触发无效触发 双触发双触发 人机不协调吸气流速小 scooped-out 人机不同步的影响 改善人机
11、同步性可能具有重要意义改善人机同步性可能具有重要意义 镇静镇痛可以更好保证机械通气，改善氧合 呼气末正压或潮气量分布更加均匀 使下垂部位的肺泡塌陷有所改善 改善V/Q比值 降低平均气道压，减轻肺损伤。镇静镇痛改善镇静镇痛改善ARDS氧合氧合 镇静镇痛降低镇静镇痛降低ARDS跨肺压跨肺压 呼吸机相关性肺损伤与ARDS预后相关 VALI：萎陷伤、生物伤、气压伤、容积伤：萎陷伤、生物伤、气压伤、容积伤 ARDS患者死亡的重要原因之一患者死亡的重要原因之一 严重影响机械通气严重影响机械通气ARDS患者的预后患者的预后 ARDS肺保护性策略：肺保护性策略：限制平台压，防止呼吸机相关性肺损伤限制平台压，防
12、止呼吸机相关性肺损伤 使肺泡扩张的压力是跨肺压 促进肺泡扩张的压力促进肺泡扩张的压力=气道内压力气道内压力-胸膜腔压力胸膜腔压力 气道内压力气道内压力 胸膜腔内压力胸膜腔内压力 镇静剂可以抑制呼吸 减少主动吸气，导致胸腔压明显下降，降低跨肺压。减少主动吸气，导致胸腔压明显下降，降低跨肺压。跨肺压过高是容积伤的主要诱因之一。跨肺压过高是容积伤的主要诱因之一。减少主动性呼气，能够更好的控制减少主动性呼气，能够更好的控制PEEP水平，从水平，从而减轻萎陷伤而减轻萎陷伤 镇静镇痛减轻呼吸机相关肺损伤镇静镇痛减轻呼吸机相关肺损伤 镇静镇痛降低气道阻力镇静镇痛降低气道阻力 ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺
13、损伤 镇静镇痛抗炎效应镇静镇痛抗炎效应 Propofol has anti-inflammatory effects Propofol has anti-inflammatory effects 程序化镇静程序化镇静 以镇痛为基础、有镇静计划以镇痛为基础、有镇静计划和目标和目标;并根据镇静评分调节镇静剂并根据镇静评分调节镇静剂用量。用量。程序化镇静的意义 Crit Care Med.1999;27(12):2609-15.缩短缩短MVMV时间、时间、ICUICU留治时间和总住院天数留治时间和总住院天数 程序化镇静的意义 Skrobik Y,Anesth Analg.2010;111(2):45
14、1-63.显著降低显著降低3030天死亡风险天死亡风险 程序化镇静的实施程序化镇静的实施 Crit Care Med.2006;34-374 镇痛镇静监测与评估镇痛镇静监测与评估 每日唤醒每日唤醒 镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离 镇痛镇静计划和目标镇痛镇静计划和目标 ICU内常用的镇静药物 苯二氮卓类苯二氮卓类 咪达唑仑、氯硝安定、安定咪达唑仑、氯硝安定、安定 丙泊酚丙泊酚 异丙酚异丙酚 500mg/50ml；200ml/20ml 中枢性中枢性 受体激动剂受体激动剂 右美托咪定右美托咪定 200ug/2ml200ug/2ml 小 结 镇静镇痛是ARDS常规治疗重要组成部分 不仅是消除不适，降低应激不仅是消除不适，降低应激 通过多种机制发挥肺保护作用通过多种机制发挥肺保护作用 镇痛镇静成为镇痛镇静成为ARDSARDS实施肺保护的有效手段之一实施肺保护的有效手段之一