1、受体阻滞剂在冠心病中受体阻滞剂在冠心病中 的临床应用及病例分享的临床应用及病例分享 趋利避害，规范使用，更多获益趋利避害，规范使用，更多获益 河南省人民医院心内科河南省人民医院心内科 刘洪智刘洪智 病历摘要病历摘要-现病史现病史 患者男性，患者男性，7676岁；主因“发作性胸痛岁；主因“发作性胸痛5 5年，加重年，加重1 1周”于周”于20112011年年9 9月月1212日入院。日入院。患者患者5 5年来走路或情绪激动时出现胸痛、胸闷，经休息数年来走路或情绪激动时出现胸痛、胸闷，经休息数分钟可缓解。近分钟可缓解。近1 1周轻微日常活动及静息状态下即反复发周轻微日常活动及静息状态下即反复发作胸
2、闷胸痛，向颈部放射，含服硝酸甘油作胸闷胸痛，向颈部放射，含服硝酸甘油5 5分钟左右症状分钟左右症状可缓解，无气促、晕厥等。可缓解，无气促、晕厥等。病历摘要病历摘要-既往史既往史 有高血压病史有高血压病史1010年，血压最高年，血压最高180/100mmHg,180/100mmHg,服用倍他乐克服用倍他乐克25mg bid25mg bid，代文及波依定治疗，血压控制在，代文及波依定治疗，血压控制在130/75mmHg130/75mmHg左右左右 有糖尿病史有糖尿病史5 5年，服用二甲双胍及拜糖平治疗，血糖控制可。年，服用二甲双胍及拜糖平治疗，血糖控制可。有高脂血症史有高脂血症史,服用阿托伐他汀服
3、用阿托伐他汀10mg QN10mg QN治疗。治疗。有吸烟史有吸烟史4040余年，已戒余年，已戒5 5年。年。有慢阻肺病史有慢阻肺病史8 8年，服用安赛玛治疗。年，服用安赛玛治疗。病历摘要病历摘要-体格检查体格检查 入院查体：入院查体：BP 130/78mmHg，颈静脉无怒张，颈静脉无怒张，桶状胸，胸部叩诊过清音，双肺听诊呼吸音偏低，桶状胸，胸部叩诊过清音，双肺听诊呼吸音偏低，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率未闻及干湿性罗音，心界不大，心率80次次/分，未分，未闻及病理性杂音。肝脏未触及肿大，下肢无水肿。闻及病理性杂音。肝脏未触及肿大，下肢无水肿。病历摘要病历摘要-辅助检查辅助检查 术前生化检
4、查：术前生化检查：9月月13号号 血常规、凝血四项、肝肾功能均正常、动脉血气分析正常。血常规、凝血四项、肝肾功能均正常、动脉血气分析正常。尿常规：尿蛋白尿常规：尿蛋白+ALT:25 U/L,AST 50U/L，GGT 42 Cr:63 mol/L GLU:6.43 mmol/L 餐后餐后2小时血糖：小时血糖：8.2 mmol/L，GHBA1C 6.9%CK 67 U/L,CK-MB 8 U/L CHOL 5.74mmol/L，TG 1.71mmol/L HDL-C 0.98mmol/L，LDL-C 3.95mmol/L CRP 3.36mg/L TNI0.05mg/mL 胸片及心脏彩超胸片及心
5、脏彩超 胸片：心胸比例正常，肺纹理增粗紊乱胸片：心胸比例正常，肺纹理增粗紊乱 心脏彩超：心脏大小及结构功能正常心脏彩超：心脏大小及结构功能正常 肺功能肺功能:中度阻塞性肺通气功能障碍中度阻塞性肺通气功能障碍 诊诊 断断 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 高血压病高血压病3级，极高危级，极高危 2型糖尿病型糖尿病 高脂血症高脂血症 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 病例特点病例特点 高龄老年男性高龄老年男性 反复发作不稳定心绞痛反复发作不稳定心绞痛 合并合并2 2型糖尿病，高脂血症，慢性阻塞性肺型糖尿病，高脂血症，慢性阻塞性肺疾病，高血压等多种疾病疾
6、病，高血压等多种疾病 问题问题 能用能用-受体阻滞剂吗？受体阻滞剂吗？病人能获益吗？病人能获益吗？选择什么样的选择什么样的-受体阻滞剂更好？受体阻滞剂更好？-受体阻滞剂多大剂量？受体阻滞剂多大剂量？阻滞剂：阻滞剂：欧美最新权威指南强力推荐，欧美最新权威指南强力推荐，冠心病长期治疗的基石冠心病长期治疗的基石 1.Gibbons RJ,et al.Circulation.2003 Jan 7;107(1):149-58.2.Fox K,et al.Eur Heart J,2006,27:1341-81 3.Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol 2007;50:e1
7、157 4.Bassand JP,et al.Eur Heart J,2007;28:1598-1660 阻滞剂：阻滞剂：中国指南强力推荐，中国指南强力推荐，冠心病长期治疗的基石冠心病长期治疗的基石 1.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2007;35(3):195-20.2.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304.阻滞剂：阻滞剂：欧美最新权威指南一致推荐，欧美最新权威指南一致推荐，冠心病长期治疗的基石冠心病长期治疗的基石 1.Antman EM,et al.Circulation.20
8、04;110:588-636.2.Van de Werf F,et al.Eur Heart J.2003;24(1):28-66.3Smith SC Jr,et al.Circulation 2006;113;2363-2372 -阻滞剂的相对禁忌证问题阻滞剂的相对禁忌证问题（ACC/AHA Guidelines 2004）现有证据提示：现有证据提示：-阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际阻滞剂降低再梗死和死亡率的效益实际上超过其危险，包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿上超过其危险，包括非活动期轻度哮喘、胰岛素依赖糖尿病、病、COPD、严重外周血管疾病、严重外周血管疾病、PR0.24s、重度
9、心力、重度心力衰竭的患者。衰竭的患者。上述患者使用上述患者使用-阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应阻滞剂时需加强监测，避免发生不良反应。大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的大多数哮喘患者能够耐受心脏选择性的-阻滞剂。阻滞剂。0 6 12 18 24 201,752 173,906 162,745 152,298 138,077 Months Proportion Surviving No.Alive 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Adjusted Probability of Survival among Patients with or without a History
10、of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(COPD)Who Received or Did Not Receive Beta-Blockers.Patients with chronic obstructive pulmonary disease had a larger absolute benefit with beta-blockade.No beta-blocker,no COPD No beta-blocker,COPD Beta-blocker,no COPD Beta-blocker,COPD 心血管协作计划：心血管协作计划：COPD患者绝
11、对得益更多患者绝对得益更多 Gottlieb SS,et al.New Engl J Med 1998 -阻滞剂降低阻滞剂降低老年心肌梗死患者老年心肌梗死患者死亡率死亡率 研究研究 随访时间随访时间 年龄年龄 药物药物 降低死亡率降低死亡率 哥德堡试验哥德堡试验 90天天 65-74 美托洛尔美托洛尔 45%（p=0.032）挪威多中心研究挪威多中心研究 平均平均61月月 65-74 噻吗洛尔噻吗洛尔 19%（p=0.022）-阻滞心梗试验阻滞心梗试验 平均平均25月月 60-69 普萘洛尔普萘洛尔 33%（p0.031）Sawicki PT J Int Med 2001;250:11-受体阻
12、滞剂治疗缺血性心脏病受体阻滞剂治疗缺血性心脏病 合并糖尿病患者非常有效合并糖尿病患者非常有效 研究 非糖尿病患者 糖尿病患者 急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低早期死亡率早期死亡率（相对危险性降低，%）哥德堡美托洛尔试验 36 58 MIAMI研究 12 50 ISIS研究 15 22 Malmberg et al.29 69 急性心肌梗死使用受体阻滞剂降低长期死亡率长期死亡率（相对危险性降低，（相对危险性降低，%）Gundersen et al.34 63 Kjekshus et al.49 56 BHAT研究 25 35 MERIT-HF:糖尿病患者危险降低糖尿病患者危险降低 Deedwani
13、a P,et al.ACC 2002-30-20-10 0 10 总死亡率 总死亡/住院率 总死亡/心衰住院率 21%15%29%Risk reduction*美托洛尔组（n=495）vs 安慰剂组（n=490）*Time to first event 5-5-15-25 -阻滞剂选择阻滞剂选择 高选择性兼有脂溶性高选择性兼有脂溶性1受体阻滞剂，应优先选择受体阻滞剂，应优先选择 1选择性阻滞剂（如美托洛尔，比索洛尔）副作用较少，选择性阻滞剂（如美托洛尔，比索洛尔）副作用较少，可以用于伴有慢性阻塞性肺病、糖尿病、血脂异常或外周可以用于伴有慢性阻塞性肺病、糖尿病、血脂异常或外周动脉疾病的患者动脉疾
14、病的患者 有内源性拟交感神经活性的有内源性拟交感神经活性的-阻滞剂（如吲哚洛尔、醋丁阻滞剂（如吲哚洛尔、醋丁洛尔）不能应用于心肌梗死后患者洛尔）不能应用于心肌梗死后患者 肾上腺素能肾上腺素能阻滞阻滞剂（如拉贝洛尔、卡维地洛）尚未获准在剂（如拉贝洛尔、卡维地洛）尚未获准在心肌梗死时使用心肌梗死时使用 Howard PA,et al.Am Fam Physician 2000,62:1853-60 美托洛尔缓释剂型美托洛尔缓释剂型-Betaloc ZOK Sandberg A,et al.Eur J Clin Pharmacol.1988;33(Suppl):S3-7.Sandberg A et
15、al,J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16 血药浓度平稳血药浓度平稳、波动波动小小 在有效治疗剂量范围在有效治疗剂量范围内内，保持理想的保持理想的选择选择性性 1-阻滞效应阻滞效应，持持续作用续作用24小时小时 血药浓度平稳血药浓度平稳、波动小波动小 在有效治疗阈范围内在有效治疗阈范围内 保持理想的保持理想的选择性选择性 1-阻滞效应阻滞效应 降压降压 T:P ratio 89%用用药后药后18h24h 的的 1 阻滞作用强阻滞作用强 有利于控制血压晨峰有利于控制血压晨峰 给药次数给药次数 ，改善病人的依从性改善病人的依从性 不良反应不良反应 对糖代谢影响更小对糖代谢影
16、响更小 对气道阻力干扰更低对气道阻力干扰更低 中枢不良中枢不良反应更少反应更少 疲劳感显著降低疲劳感显著降低 美托洛尔缓释剂型-Betaloc ZOK 特点 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 50-200mg 的血药浓度的血药浓度 均分布在适宜的“治疗窗”均分布在适宜的“治疗窗”(45400nmol/L)Abrahamsson B,et al.J Clin Pharmacol.1990;30(Suppl):S46-54.Andersson B et al,J Cardiac Failure 2001;7:311-7.450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 400 nmol/L 45 nmol/L 治疗窗 血药浓度（nmol/L）过度的2受体阻滞效应 无1受体阻滞效应 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 100 mg qd 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 200 mg qd 美托洛尔平片美托洛尔平片 50 mg tid 0 6 14 24 美托洛尔缓释片美托洛尔缓释片 50 mg qd 时间（小时）美托洛尔缓释片耐受性良好美托洛尔缓释片耐受性良好 倍他乐克缓释片减少