1、 “卡文“卡文”杯杯 第一届外科中青年医师综合技能展示大赛第一届外科中青年医师综合技能展示大赛 普外科病例讨论普外科病例讨论 20102010-0303-2222 【病例讨论】激素依赖的消化道出血激素依赖的消化道出血 胃大部切除术后吻合口瘘胃大部切除术后吻合口瘘 作作 者者:张张 彬彬 医医 院院:苏州市立医院东区苏州市立医院东区 科科 室室:普外科普外科 时时 间间:2010-03-22 2 病例病例【一般资料一般资料】：性别：性别：男性男性 年龄：年龄：61岁岁 入院日期：入院日期：20102010-0202-2020 基础病史：痛风基础病史：痛风2020余年，长期非正规服用激素余年，长期
2、非正规服用激素 高血压病史高血压病史5 5年，不规则服药年，不规则服药 胃溃疡伴出血史胃溃疡伴出血史5 5年年 两周前外伤致右锁骨骨折两周前外伤致右锁骨骨折 病例病例【主诉主诉】：反复多发关节红肿、疼痛反复多发关节红肿、疼痛2020年，黑便年，黑便1010天。天。病例病例【病史病史】：反复发作痛风反复发作痛风2020余年余年 长期口服长期口服地塞米松地塞米松+双氯酚酸双氯酚酸，每月服药时间，每月服药时间33周周 5 5年前曾有黑便年前曾有黑便1 1次，经止血对症治疗后好转次，经止血对症治疗后好转 1010天前开始解柏油样黑便天前开始解柏油样黑便3 3次，总量约次，总量约300g300g 外院予
3、洛赛克外院予洛赛克+立止血立止血+VitK1+VitK1等止血治疗后好转等止血治疗后好转 3 3天前出现持续发热、周身关节酸痛、少尿、肢体水肿天前出现持续发热、周身关节酸痛、少尿、肢体水肿 入住本院内分泌科入住本院内分泌科 病例病例【体检体检】：T T 39.439.4，P P 110110次次/分，分，R R 1919次次/分，分，BPBP 128/80mmHg128/80mmHg 贫血貌，向心性肥胖，肢体水肿贫血貌，向心性肥胖，肢体水肿 右上肢肿胀明显，皮温高，触痛（右上肢肿胀明显，皮温高，触痛（+）病例病例【辅助检查辅助检查】：血常规（苏州圣爱医院血常规（苏州圣爱医院20102010-0
4、202-1919）：）：WBC 19.0WBC 19.010109 9/L,N 88.4%/L,N 88.4%，Hb 79g/LHb 79g/L。胃镜（无锡市解放军胃镜（无锡市解放军101101医院，医院，20102010-0202-0808）：）：胃窦溃疡伴出血。胃窦溃疡伴出血。病例病例【诊断】：痛风痛风 胃窦溃疡伴出血胃窦溃疡伴出血 高血压病高血压病 低蛋白血症低蛋白血症 右侧锁骨骨折右侧锁骨骨折 失血性贫血失血性贫血 病例病例【治疗经过治疗经过】：1.1.内科治疗内科治疗 保护胃粘膜、制酸止血保护胃粘膜、制酸止血 降尿酸、促进尿酸排泄、止痛对症处理降尿酸、促进尿酸排泄、止痛对症处理 抗感
5、染抗感染 静脉应用地塞米松缓解症状，并逐渐减量静脉应用地塞米松缓解症状，并逐渐减量 输注白蛋白以支持、纠正低蛋白输注白蛋白以支持、纠正低蛋白 病例病例【治疗经过治疗经过】：2.2.消化道出血抢救（住院第消化道出血抢救（住院第9 9天）天）腹痛腹胀，黑便约腹痛腹胀，黑便约300g300g，呕血约，呕血约400ml400ml。予奥美拉唑、生长。予奥美拉唑、生长抑素、去甲肾上腺素等治疗，效果欠佳，查血常规示抑素、去甲肾上腺素等治疗，效果欠佳，查血常规示Hb 54g/LHb 54g/L，考虑消化道大出血，急诊手术。考虑消化道大出血，急诊手术。病例病例【治疗经过治疗经过】：3.3.手术情况：手术情况：术
6、中见胃小弯术中见胃小弯1 11cm1cm大小溃疡，内有大小溃疡，内有2mm2mm大小血管外露，大小血管外露，行胃大部切除术（行胃大部切除术（BillrothBillroth-），伤口减张缝合，术后诊断：），伤口减张缝合，术后诊断：胃窦小弯溃疡伴出血，失血性贫血，高血压病，低蛋白血症，胃窦小弯溃疡伴出血，失血性贫血，高血压病，低蛋白血症，右侧锁骨骨折，痛风。右侧锁骨骨折，痛风。病例病例【治疗经过治疗经过】：4.4.术后病理：术后病理：（胃小弯）慢性消化性溃疡。（胃小弯）慢性消化性溃疡。病例病例【治疗经过治疗经过】：5.5.术后的问题：术后的问题：激素的使用激素的使用 低蛋白血症低蛋白血症 感染感
7、染 水电解质酸碱平衡紊乱水电解质酸碱平衡紊乱 切口愈合切口愈合 病例病例【治疗经过治疗经过】：6.6.吻合口瘘：吻合口瘘：术后第术后第1010天，切口下段脓性渗出，考虑切口感染，予局部撑天，切口下段脓性渗出，考虑切口感染，予局部撑开，纱条引流。开，纱条引流。术后第术后第1111天，切口中段见胆汁样黄色混浊液体渗出，口服造天，切口中段见胆汁样黄色混浊液体渗出，口服造影剂作影剂作CTCT检查提示消化道瘘可能。口服美蓝后切口有蓝色，证检查提示消化道瘘可能。口服美蓝后切口有蓝色，证实吻合口瘘。实吻合口瘘。病例病例【治疗经过治疗经过】：7.7.处理：处理：胃肠减压，空肠营养管置入，逐步从胃肠减压，空肠营
8、养管置入，逐步从TPNTPN过度到过度到ENEN。切口留置切口留置22f22f橡胶管引流，减少切口污染。橡胶管引流，减少切口污染。改短效激素维持量给予。改短效激素维持量给予。继续加强抗感染治疗。继续加强抗感染治疗。适当予生长激素促进吻合口及切口愈合。适当予生长激素促进吻合口及切口愈合。【讨论】长期使用激素患者吻合口瘘的预防和治疗长期使用激素患者吻合口瘘的预防和治疗 讨论讨论【长期使用激素患者吻合口瘘的预防和治疗长期使用激素患者吻合口瘘的预防和治疗】：长期使用糖皮质激素的后果：长期使用糖皮质激素的后果：影响手术创口愈合影响手术创口愈合 降低机体的手术应激耐受能力降低机体的手术应激耐受能力 Axe
9、lrod L.Perioperativemanagement of patients treated with glucocorticoids.EndocrinolMetab Clin North Am,2003,32(2):367-383.王卫民,张澜,张静涛,等.长期应用肾上腺糖皮质激素患者的围手术期处理.中华腹部疾病杂志,2003,3(8):594-595.讨论讨论【围手术期预防围手术期预防】：糖皮质激素应用与肾上腺皮质功能保护糖皮质激素应用与肾上腺皮质功能保护 术前预防措施术前预防措施 术中预防措施术中预防措施 术后预防措施术后预防措施 讨论讨论【围手术期预防围手术期预防】：糖皮质激素
10、应用及肾上腺皮质功能保护：糖皮质激素应用及肾上腺皮质功能保护：正常人在应激状态下激素分泌可达基础量的正常人在应激状态下激素分泌可达基础量的1010倍以上倍以上 长期使用激素患者肾上腺素功能相对不全长期使用激素患者肾上腺素功能相对不全 保护性使用糖皮质激素可预防肾上腺皮质功能不全保护性使用糖皮质激素可预防肾上腺皮质功能不全 剂量应相当于外科应激所需量（剂量应相当于外科应激所需量（1 1-4 4倍维持量）倍维持量）HermusAR,Zelissen PM.Diagnosis and therapy of patients with adrenocortical insufficiency.Ned
11、Tijdschr Geneeskd,1998,142(17):944-949.讨论讨论【围手术期预防围手术期预防】：术前预防措施：术前预防措施：纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症 胃疾病术前常规禁食胃疾病术前常规禁食1 1-2d2d 结肠疾病术前严格肠道准备结肠疾病术前严格肠道准备 讨论讨论【围手术期预防围手术期预防】：术中预防措施：术中预防措施：无损伤缝合针线（无损伤缝合针线（atraumatic needleatraumatic needle）胃肠道减压胃肠道减压 医用胶和止血纱布的应用医用胶和止血纱布的应用 刘颖斌,彭淑镛,彭承宏,等.长期应用糖皮质激素患者术后吻合口瘘的预防.中国实用外科杂志
12、,2001,21(6):339-340.讨论讨论【围手术期预防围手术期预防】：术后预防措施：术后预防措施：反复补充白蛋白及血浆制剂反复补充白蛋白及血浆制剂 肠内或肠外营养加强支持肠内或肠外营养加强支持 生长激素和生长抑素的联合应用生长激素和生长抑素的联合应用 Jacke J,Bolder U,Herrmann A,et al.Long-term risk of gastrointestinal tumorrecurrence after postoperative treatment with recombinant human growth hormone.J Parenter Enter
13、Nutr,2000,24(3):140 刘颖斌,彭淑镛,彭承宏,等.长期应用糖皮质激素患者术后吻合口瘘的预防.中国实用外科杂志,2001,21(6):339-340.讨论讨论【吻合口瘘的治疗吻合口瘘的治疗】：严重的营养缺乏和负氮平衡，保守治疗是首选途径。严重的营养缺乏和负氮平衡，保守治疗是首选途径。保持腹腔引流通畅，积极冲洗保持腹腔引流通畅，积极冲洗 控制感染控制感染 纠正负氮平衡和加强营养支持纠正负氮平衡和加强营养支持 讨论讨论【吻合口瘘的治疗吻合口瘘的治疗】：早期肠内营养（早期肠内营养（EENEEN）：）：尽早恢复合成代谢，避免尽早恢复合成代谢，避免TPNTPN并发症并发症 应激状态下胰岛
14、素抵抗，常引起葡萄糖过剩或高糖血症应激状态下胰岛素抵抗，常引起葡萄糖过剩或高糖血症 高分解代谢状态蛋白质合成率下降高分解代谢状态蛋白质合成率下降 单纯提供营养底物难以纠正负氮平衡单纯提供营养底物难以纠正负氮平衡 陈冬利,董光龙,王为忠,等.早期肠内营养联合生长激素治疗胃切除病人术后吻合口瘘.肠外与肠内营养,2009,16(1):20-22.讨论讨论【吻合口瘘的治疗吻合口瘘的治疗】：生长激素（生长激素（GHGH）：）：GHGH是促进蛋白质合成的激素是促进蛋白质合成的激素 GHGH增加营养底物利用，增强营养支持效能增加营养底物利用，增强营养支持效能 促进创面愈合和肠粘膜的生长促进创面愈合和肠粘膜的
15、生长 对控制感染有辅助作用对控制感染有辅助作用 顾 军,黎介寿,李维勤,等.重组生长激素对严重感染后蛋白质代谢影响的实验研究 J.中华外科杂志,1997,35(2):104-106.陈冬利,董光龙,王为忠,等.早期肠内营养联合生长激素治疗胃切除病人术后吻合口瘘.肠外与肠内营养,2009,16(1):20-22.讨论讨论【小结小结】：长用激素可影响术后愈合及降低应激耐受能力长用激素可影响术后愈合及降低应激耐受能力 保护性激素应用、完善的术前准备、减少术中损伤、术后保护性激素应用、完善的术前准备、减少术中损伤、术后 营养支持，尽可能减少并发症营养支持，尽可能减少并发症 引流通畅，控制感染，营养支持是治疗吻合口瘘的关键引流通畅，控制感染，营养支持是治疗吻合口瘘的关键 EEN+GHEEN+GH可能加快吻合口瘘的愈合可能加快吻合口瘘的愈合 单纯瘘口修补不易愈合，应避免使用单纯瘘口修补不易愈合，应避免使用 肿瘤病人，生长激素应慎用肿瘤病人，生长激素应慎用