1、1 第五节第五节 心脏的检查心脏的检查 2 心脏检查是身体评估的重要内容之一。心脏检查是身体评估的重要内容之一。检查时，患者取卧位、半卧位或坐位，检查时，患者取卧位、半卧位或坐位，医生站在其右侧，充分暴露胸部，应在医生站在其右侧，充分暴露胸部，应在安静、温暖、光线充足的环境中进行。安静、温暖、光线充足的环境中进行。按视诊、触诊、叩诊、听诊的顺序进行。按视诊、触诊、叩诊、听诊的顺序进行。3 一、视诊一、视诊 1心前区外形心前区外形 2心尖搏动心尖搏动 正常人，正常人，心尖搏动位于左侧第心尖搏动位于左侧第5肋间隙锁骨中线内侧约肋间隙锁骨中线内侧约0.51.0cm处，搏处，搏动范围直径约动范围直径约
2、2.02.5cm。如因肥胖、女如因肥胖、女性乳房遮盖、肺气肿等影响，其心尖搏动性乳房遮盖、肺气肿等影响，其心尖搏动可不明显或看不到。可不明显或看不到。观察心尖搏动时，应观察心尖搏动时，应注意其位置、强度、范围、节律及频率有注意其位置、强度、范围、节律及频率有无异常无异常。4 （1）心尖搏动位置的改变：）心尖搏动位置的改变：在生理情况下，体位和体型对心尖搏动的位置有一在生理情况下，体位和体型对心尖搏动的位置有一定的影响。定的影响。病理因素有：病理因素有：1）心脏疾病：左心室增大时，心尖搏动向）心脏疾病：左心室增大时，心尖搏动向左下方移左下方移位位；右心室增大时，心尖搏动；右心室增大时，心尖搏动向
3、左移位。向左移位。2）胸廓疾病：一侧胸腔大量积液或气胸时心尖搏动）胸廓疾病：一侧胸腔大量积液或气胸时心尖搏动推向健侧；肺不张、粘连性胸膜炎时，心尖搏动推向健侧；肺不张、粘连性胸膜炎时，心尖搏动被拉向患侧；脊柱或胸廓畸形也可影响心尖搏动被拉向患侧；脊柱或胸廓畸形也可影响心尖搏动的移位。的移位。3）腹部疾病：大量腹水或腹腔内有巨大肿瘤，可使）腹部疾病：大量腹水或腹腔内有巨大肿瘤，可使心尖搏动位置上移。心尖搏动位置上移。5 （2）心尖搏动强度及范围的改变：）心尖搏动强度及范围的改变：在生理情况下，肥胖或肋间隙变窄者，心尖搏在生理情况下，肥胖或肋间隙变窄者，心尖搏动弱且搏动范围小；消瘦或肋间隙宽者，心
4、尖动弱且搏动范围小；消瘦或肋间隙宽者，心尖搏动强且搏动范围大；剧烈运动、情绪激动时，搏动强且搏动范围大；剧烈运动、情绪激动时，心尖搏动增强。心尖搏动增强。病理因素有：病理因素有：1、发热、严重贫血、甲状腺功能亢进症及左、发热、严重贫血、甲状腺功能亢进症及左心室肥大时，均可使心尖搏动增强且搏动范围心室肥大时，均可使心尖搏动增强且搏动范围大；大；2、急性心肌梗塞、心包积液、肺气肿、左侧气、急性心肌梗塞、心包积液、肺气肿、左侧气胸或胸腔积液时，均可使心尖搏动减弱或消失；胸或胸腔积液时，均可使心尖搏动减弱或消失；6 3、心脏收缩时，心尖搏动不是向外搏动，、心脏收缩时，心尖搏动不是向外搏动，反而内陷称为
5、负性心尖搏动，见于粘连性反而内陷称为负性心尖搏动，见于粘连性心包炎心包与周围组织有广泛粘连时，亦心包炎心包与周围组织有广泛粘连时，亦可见于右心室显著肥大者。可见于右心室显著肥大者。7 3心前区异常搏动心前区异常搏动 （1）胸骨左缘第）胸骨左缘第2肋间搏动，见于肺动脉扩肋间搏动，见于肺动脉扩张、肺动脉高压，亦可见于正常青年人；张、肺动脉高压，亦可见于正常青年人；（2）胸骨右缘第）胸骨右缘第2肋间及胸骨上窝的搏动，肋间及胸骨上窝的搏动，多为升主动脉或主动脉的搏动，可见于主动多为升主动脉或主动脉的搏动，可见于主动脉扩张或主动脉瘤；脉扩张或主动脉瘤；（3）胸骨左缘第）胸骨左缘第3、4肋间搏动，见于右心
6、室肋间搏动，见于右心室肥大；肥大；（4）剑突下搏动，见于肺气肿或肺气肿伴）剑突下搏动，见于肺气肿或肺气肿伴右心室肥大，亦可见于腹主动脉瘤引起。右心室肥大，亦可见于腹主动脉瘤引起。8 二、触诊二、触诊 心脏触诊的主要内容包括心前区搏动、心脏触诊的主要内容包括心前区搏动、震颤及心包摩擦感。震颤及心包摩擦感。9 1 1心前区搏动心前区搏动 用触诊确定心尖搏动的位置、强弱和范围较视用触诊确定心尖搏动的位置、强弱和范围较视诊准确，特别是视诊不能满意发现心尖搏动时，诊准确，特别是视诊不能满意发现心尖搏动时，常需触诊才能确定。常需触诊才能确定。左心室肥厚时心尖区徐缓、有力的局限性搏动，左心室肥厚时心尖区徐缓
7、、有力的局限性搏动，并使触诊的手指尖端抬起并停留片刻，称并使触诊的手指尖端抬起并停留片刻，称抬举抬举性搏动性搏动，为左心室肥大的特征性体征。，为左心室肥大的特征性体征。心尖搏动的凸起冲动标志着心室收缩期的开始，心尖搏动的凸起冲动标志着心室收缩期的开始，并可以此确定心音、杂音及震颤出现的时期。并可以此确定心音、杂音及震颤出现的时期。10 2 2震颤震颤 触诊时手掌所感触到的一种微细的颤动感，触诊时手掌所感触到的一种微细的颤动感，此种震动感与在猫喉部触到的呼吸震动感此种震动感与在猫喉部触到的呼吸震动感相似，故又名相似，故又名“猫喘”，“猫喘”，为为器质性心血管器质性心血管疾病的特征性体征之一。疾病
8、的特征性体征之一。11 心脏各种震颤的临床意义心脏各种震颤的临床意义 时相时相 部部 位位 临床意义临床意义 收缩期收缩期 胸骨右缘第胸骨右缘第2肋间肋间 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第2肋间肋间 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄 胸骨左缘第胸骨左缘第3、4肋间肋间 室间隔缺损室间隔缺损 舒张期舒张期 心尖区心尖区 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 连续性连续性 连续性胸骨左缘第连续性胸骨左缘第2肋间肋间 动脉导管未闭动脉导管未闭 及其附近及其附近 12 3 3心包摩擦感心包摩擦感 正常心包腔内有少量液体，起润滑心包的脏、正常心包腔内有少量液体，起润滑心包的脏、壁层作用。当心包炎症时，纤维蛋白渗出
9、致心壁层作用。当心包炎症时，纤维蛋白渗出致心包脏、壁层表面变得粗糙，心脏收缩时两层粗包脏、壁层表面变得粗糙，心脏收缩时两层粗糙的心包膜相互摩擦产生振动，传至胸壁，可糙的心包膜相互摩擦产生振动，传至胸壁，可在心前区触及一种连续性震动感，称为在心前区触及一种连续性震动感，称为心包摩心包摩擦感擦感。在。在胸骨左缘胸骨左缘3、4肋间隙肋间隙处较易触及，处较易触及，因此处的心脏表面不被肺组织遮盖且接近胸壁。因此处的心脏表面不被肺组织遮盖且接近胸壁。在收缩期和舒张期均可触及，但收缩期明显；在收缩期和舒张期均可触及，但收缩期明显；坐位稍前倾或深呼气末更易触及。当心包腔内坐位稍前倾或深呼气末更易触及。当心包腔
10、内有较多液体时，心包脏层、壁层两层分离，则有较多液体时，心包脏层、壁层两层分离，则心包摩擦感消失。心包摩擦感消失。13 三、叩诊三、叩诊 方法：间接叩方法：间接叩诊法，左侧轻叩，右诊法，左侧轻叩，右侧较重叩侧较重叩 顺序：先左后右，由外向内，从下顺序：先左后右，由外向内，从下向上向上 14 叩诊心脏是叩诊心脏的相对浊音界，它可反映叩诊心脏是叩诊心脏的相对浊音界，它可反映心脏的实际大小。心脏的实际大小。心脏各部在心脏各部在胸壁的投影胸壁的投影 心脏的相心脏的相对浊音界对浊音界 15 右界右界(cm)(cm)肋间肋间 左界左界(cm)(cm)2 23 3 2 23 3 3 34 4 2 23 3
11、3.53.54.54.5 5 56 6 7 79 9 正常成人心脏左右相对浊音界与前正中线的距离正常成人心脏左右相对浊音界与前正中线的距离 16 靴形心靴形心 梨形心梨形心 三角烧瓶心三角烧瓶心（坐位）（坐位）平卧位平卧位 心包积液心包积液 17 四、听诊四、听诊 听诊心脏是重要的部分，是急危重症和听诊心脏是重要的部分，是急危重症和心血管疾病监测的重要手段。听诊时，心血管疾病监测的重要手段。听诊时，保持环境安静，患者取坐位或仰卧位，保持环境安静，患者取坐位或仰卧位，必要时可变换体位，作深呼吸，或作适必要时可变换体位，作深呼吸，或作适当运动。听诊的内容包括当运动。听诊的内容包括心率、心律、心率、
12、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音等。心音、额外心音、杂音和心包摩擦音等。18 1 1心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 （1）二尖瓣区）二尖瓣区（M）：）：正常位于心尖搏动最强处，即在正常位于心尖搏动最强处，即在左侧锁骨中线稍内侧第左侧锁骨中线稍内侧第5肋间处。心脏增大时，心尖肋间处。心脏增大时，心尖搏动移位，可选择心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区。搏动移位，可选择心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区。（2）主动脉瓣区）主动脉瓣区（A）：）：位于胸骨右缘第位于胸骨右缘第2肋间处。肋间处。（3）主动脉瓣第二听诊区）主动脉瓣第二听诊区（A2）：）：位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第3、4肋间处。主动脉瓣关闭不全的舒
13、张期杂音在此听诊肋间处。主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音在此听诊较清晰。较清晰。（4）肺动脉瓣区）肺动脉瓣区（P）：）：位于胸骨左缘第位于胸骨左缘第2肋间处。肋间处。（5）三尖瓣区）三尖瓣区（T）：）：位于胸骨下端左缘，即胸骨左缘位于胸骨下端左缘，即胸骨左缘第第4、5肋间。肋间。19 心瓣膜解剖心瓣膜解剖 部位及瓣膜听诊区部位及瓣膜听诊区 M P T A2 A 20 2 2听诊顺序听诊顺序 听诊顺序通常按瓣膜病变好发部位的次序听诊顺序通常按瓣膜病变好发部位的次序进行，即二尖瓣区、主动脉瓣区、主动脉进行，即二尖瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、肺动脉瓣区、三尖瓣区瓣第二听诊区、肺动脉瓣区、三尖瓣
14、区。亦可按逆钟向次序，即二尖瓣区、肺动脉亦可按逆钟向次序，即二尖瓣区、肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区。三尖瓣区。21 3 3心率心率 指每分钟心跳的次数。正常成人心率为指每分钟心跳的次数。正常成人心率为60100次次min。心动过速：成年人心率超过心动过速：成年人心率超过100次次min；心动过缓：指心率低于心动过缓：指心率低于60次次min。22 4 4心律心律 是指心跳的节律。是指心跳的节律。期前收缩：又称过早搏动、简称期前收缩：又称过早搏动、简称早搏。早搏。为提前出为提前出现的异位心律。按异位起搏点的不同，分为三种现的异位心律。
15、按异位起搏点的不同，分为三种类型，即类型，即房性早搏、房室交界性早搏及室性早搏房性早搏、房室交界性早搏及室性早搏，而以室性早搏多见。从心电图上可以辨认，听诊而以室性早搏多见。从心电图上可以辨认，听诊不能区分开来。不能区分开来。其听诊的特点有其听诊的特点有：在原规则的心律中突然提前出：在原规则的心律中突然提前出现一次心脏搏动，其后有一段较长的代偿间歇；现一次心脏搏动，其后有一段较长的代偿间歇；期前收缩的第一心音增强，第二心音减弱甚至消期前收缩的第一心音增强，第二心音减弱甚至消失；失；若期前收缩有规律地出现，如每一次正常心搏动若期前收缩有规律地出现，如每一次正常心搏动后都有一次过早搏动，称为后都有
16、一次过早搏动，称为二联律二联律，若每两次正，若每两次正常心搏后都有一次过早搏动或每一次正常心搏后常心搏后都有一次过早搏动或每一次正常心搏后都有连续两次过早搏动，称为都有连续两次过早搏动，称为三联律三联律。23 心房颤动心房颤动 由心房内异位节律点发出极高由心房内异位节律点发出极高频率的冲动，或异位冲动产生环形运动频率的冲动，或异位冲动产生环形运动所致。所致。听诊的特点有：听诊的特点有：心律完全不规则，快慢心律完全不规则，快慢不一致；第一心音强弱不一致；心率与不一致；第一心音强弱不一致；心率与脉搏不一致，即心率大于脉率。脉搏不一致，即心率大于脉率。在听诊心脏时，同时数心跳和脉搏，可在听诊心脏时，同时数心跳和脉搏，可出现心率大于脉率，这种脉搏脱漏现象，出现心率大于脉率，这种脉搏脱漏现象，称为称为脉搏短绌。脉搏短绌。24 5 5 心音心音 第一心音：第一心音：为心脏开始收缩时，主要由二尖为心脏开始收缩时，主要由二尖瓣和三尖瓣骤然关闭时，瓣叶突然紧张产生瓣和三尖瓣骤然关闭时，瓣叶突然紧张产生振动所致。第一心音的出现，标志着心室收振动所致。第一心音的出现，标志着心室收缩期的开始。缩期的开始。第二