1、三级医院评审医技组药事检查手册三级医院评审医技组药事检查手册 临床药师网搜集整理临床药师网搜集整理 说说 明明 1.1.本课件根据同名本课件根据同名wordword版文件由版文件由临床药师网临床药师网 （）整理制作而成，查看）整理制作而成，查看wordword版文件版文件请点击下面链接即可进入下载：请点击下面链接即可进入下载：http:/ 2.2.本检查手册仅供参考，与实际检查可能会有内容及本检查手册仅供参考，与实际检查可能会有内容及形式上的不同。形式上的不同。3.3.临床药师网（临床药师网（）伴您一起成长！）伴您一起成长！内容概要内容概要 1.1.检查人员、时间及范围检查人员、时间及范围 2
2、.2.时间安排与人员分工时间安排与人员分工 3.3.检查内容检查内容 4.4.检查方法检查方法 5.5.检查要求检查要求 检查人员、时间及范围检查人员、时间及范围 检查人员及时间检查人员及时间 共共2 2人检查人检查 共需共需3 3天（检查两天半，评估总结半天）天（检查两天半，评估总结半天）检查范围检查范围 药学部药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等）、学信息维护室等）、临床科室临床科室（病区）、（病区）、手术室、感手术室、感染办、检验科、信息
3、中心、护理部、医务处、教育处染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。等。时间安排与人员分工时间安排与人员分工 第一天上午：第一天上午：甲、乙两人共同甲、乙两人共同 集中听取汇报集中听取汇报 对对“（一）医院药事管理（一）医院药事管理 相关资料档案情况相关资料档案情况”进行检查。进行检查。第一天下午：第一天下午：2 2人分头检查人分头检查 甲检查甲检查“（二）药品采购供应、储存养护等管理情况、（二）药品采购供应、储存养护等管理情况、（五）医院制剂管理情况（五）医院制剂管理情况”。乙检查乙检查“（三）药品调剂管理情况、（四）肠外营养液（三）药品调剂管理情况、（四）肠外营养液和危害药物等静
4、脉用药的集中调配管理和危害药物等静脉用药的集中调配管理”。按“四、检查方法按“四、检查方法”第二天全天：第二天全天：2 2人分头检查人分头检查 甲检查：甲检查：（六）临床药学工作开展情况（六）临床药学工作开展情况 （七）抗菌药物监测管理（七）抗菌药物监测管理 乙检查：乙检查：（八）临床科室（病区）用药管理（八）临床科室（病区）用药管理 （九）药品质量监督管理（九）药品质量监督管理 （十）药学信息管理（十）药学信息管理 （十一）药学部质量与安全管理（十一）药学部质量与安全管理”时间安排与人员分工时间安排与人员分工 时间安排与人员分工时间安排与人员分工 第三天上午第三天上午 甲、乙各自补缺补差甲、
5、乙各自补缺补差 对照标准完成所有项目检查对照标准完成所有项目检查 第三天下午第三天下午 集中汇报检查情况集中汇报检查情况 进行评分进行评分 撰写检查总结撰写检查总结 检查内容检查内容：（一）第三章：（一）第三章 患者安全患者安全 第五节、特殊药物的管理，提高用药安全：第五节、特殊药物的管理，提高用药安全：2 2条（条（3 3款）款）第一条（第一条（3.5.1）：对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药）：对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学
6、品等特殊管理药品的使用品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。与管理规章制度。第第1款（款（3.5.1.1）：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性）：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。第第2款（款（3.5.1.2）：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别）：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。要求。第二条（第二条（3.5.2）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对）：处方或用药
7、医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。程序，并由转抄和执行者签名确认。第第1款（款（3.5.2.1）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。转抄和执行者签名确认。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 第十五节、药事和药物使用管理与持续改进第十五节、药事和药物使用管理与持续改进:8 8条（条（3131款），其中核心条款共款），其中核心条款共3 3条（条（9 9款）款）第一条（第一条（4.15.14.15.1）：医院药事管理工作和药学部
8、门设置以）：医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。建立与完善医院药事管理组织。第第1 1款（款（4.15.1.14.15.1.1）：医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健）：医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。全药事管理体系。第第2 2款（款（4.15.1.24.15.1.2）：有药事管理工作制度。）：有药事管理工作制度。第第3 3款（款（4.15.1.34.15.1.3）：根据医院功能任务及规模，配备药学专业技）：根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术
9、人员，岗位职责明确。术人员，岗位职责明确。第二条（第二条（4.15.24.15.2）：加强药剂管理，规范采购、储存、）：加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 第第1款（款（4.15.2.1）：有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。）：有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。第第2款（款（4.15.2.2）：建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。）：建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。第第3款（款（4.15.2.3）
10、：有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。）：有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。第第4款（款（4.15.2.4）：执行“特殊管理药品”管理的有关规定。）：执行“特殊管理药品”管理的有关规定。第第5款（款（4.15.2.5）：对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。）：对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。第第6款（款（4.15.2.6）：落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准）：落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。确性。第第7款（款（4.15.2.7）：制剂的配制与使用符合有关规定。）：
11、制剂的配制与使用符合有关规定。第第8款（款（4.15.2.8）：有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。）：有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。第第9款（款（4.15.2.9）：有药品召回管理制度。）：有药品召回管理制度。第第10款（款（4.15.2.10）：建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行）：建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行 第三条（第三条（4.15.34.15.3）：执行）：执行处方管理办法处方管理办法，开展处方，开展处方点评，促进合理用药。点评，促进合理用药。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量
12、管理与持续改进 第第1 1款（款（4.15.3.14.15.3.1）：临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关）：临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。技术规范。第第2 2款（款（4.15.3.24.15.3.2）：医师开具处方、应按照）：医师开具处方、应按照处方管理办法处方管理办法的要求执的要求执行。行。第第3 3款（款（4.15.3.34.15.3.3）：护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操）：护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。作规程，必须经过核对，确保准确无误。第第4 4款（款（4.15.3.44.15.3.4）：
13、已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。）：已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。第第5 5款（款（4.15.3.54.15.3.5）：药师应按照）：药师应按照处方管理办法处方管理办法对处方进行适宜性审对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。制与措施。第第6 6款（款（4.15.3.64.15.3.6）：开展处方点评，建立药物使用评价体系。）：开展处方点评，建立药物使用评价体系。第四条（第四条（4.15.44.15.4）：医师、药师按照）：医师、药师按照国家基本药国家基本药物临
14、床应用指南物临床应用指南、国家基本药物处方集国家基本药物处方集，优，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 第第1 1款款（4 4.1515.4 4.1 1）：医师：医师、药师按照药师按照国家基本药物临国家基本药物临床应用指南床应用指南、国家基本药物处方集国家基本药物处方集，优先合理使用优先合理使用基本药物基本药物，并有相应监督考评机制并有相应监督考评机制。第五条（第五条（4.15.54.15.5）：医师、药师、护理人员按照）：医师、药师、护理人员按照抗菌抗菌
15、药物临床应用指导原则药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有等要求，合理使用药品，并有监督机制。监督机制。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 第1款（4.15.5.1）：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（重点）第2款（4.15.5.2）：根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（重点）第3款（4.15.5.3）：落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（重点）第4款
16、（4.15.5.4）：加强抗菌药物购用管理。（重点）第五条（第五条（4.15.54.15.5）：医师、药师、护理人员按照）：医师、药师、护理人员按照抗菌抗菌药物临床应用指导原则药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有等要求，合理使用药品，并有监督机制。监督机制。检查内容检查内容:(:(二二)第四章第四章 医疗质量管理与持续改进医疗质量管理与持续改进 第1款（4.15.5.1）：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（重点）第2款（4.15.5.2）：根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（重点）第3款（4.15.5.3）：落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（重点）第4款（4.15.5.4）：加强抗菌药物购用管理。（重点）第六条（第六条（4.15.64.15.6）：有药物安全性监测管理制度，）：有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不