1、急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 定义定义 急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome ARDS），是一种以呼吸频速、窘迫，顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为临床特征的急性呼吸衰竭。早期阶段为急性肺损伤（ALI)ARDS的发病率 1972年美国15万，75/10万 1988年英国4.5/10万 近期1.5/10万8.4/10万 ARDS的病死率 Montgomery Suchyta Ferring Valta Luhr 1985 1992 1997 1999 1999 死亡数 32 113 67 22 91 总例数 47 215 129 59
2、221 病死率 68 53 52%37 41.2%ARDS患者的直接死因 死亡原因 Montgomery 1985 Suchyta 1992 Steinberg 1993 Ferring 1997 MOF 34 28 46 49 呼吸衰竭 16 40 15 16 心脏衰竭 19 19 7 15 中枢神经 22 7 19 10 肝衰竭 3.5 7 胃肠衰竭 2.5 4 其它 9 2 10 合计 100 100 100 100 病因：病因：1.直接损伤 反流误吸，肺挫伤，弥漫性肺部感染，淹溺，吸入毒性气体，长时间吸入纯氧。2.间接损伤 脓毒综合征，严重的非胸部创伤，心肺复苏时大量输液，体外循环，急
3、性坏死型胰腺炎。危险因素 1983年 1995年 菌血症 3.8 全身性感染 41.2 创伤 25.5 大量输血 36.4 骨折 5.3 11.1 肺挫伤 21.8 ICU肺炎 11.9 DIC 22.2 误吸 35.6 22 药物过量 8.5 不明 22.7 21.1 广泛肺损伤 肺微循环障碍 肺毛细血管内皮细 胞损伤、通透性增加 2型肺泡上皮损伤 表面活性物质缺失 肺水肿 肺泡萎陷 透明膜形成、氧弥散障碍 通气/血流比例失调 微肺不张 肺内分流增加 肺顺应性下降 功能残气量减少 呼吸窘迫、低氧血症 发病机制 病理生理特征:肺毛细血管通透性 肺容量 肺顺应性 肺内分流增加、V/Q比 例失调
4、病理特点:早期广泛肺不张 后期肺透明膜形成、纤维化 临床表现 呼吸增快和窘迫 28次/分 咳嗽和咳痰 烦躁、神志恍惚 发绀 肺部体征：早期少、中晚期可有干湿性 啰音 心率 1992年欧美ALI和ARDS诊断标准 发病 氧合 胸部X线片 肺动脉压 ALI 急性开始 PaO2/FiO240kPa(300mmHg)（不管PEEP水平）正位胸片可见两肺斑片状浸润影 PAWP2.4 kPa（18 mmHg），或无左房高压的临床表现 ARDS 急性开始 PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg)（不管PEEP水平）正位胸片可见两肺斑片状浸润影 PAWP2.4 kPa（18 mmHg），或无左房高压
5、的临床表现 1999年国内年国内ARDS诊断标准诊断标准 有相应的原发病或诱因。急性起病，出现呼吸困难或窘迫。氧合障碍，不论呼气末正压（PEEP）高低，PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg，FiO2最好在 呼吸机闭合环路中测定)，若 PaO2/FiO240kPa(300mmHg)，则诊断为ALI。X线后前位胸片示双肺斑片状浸润影。肺动脉楔嵌压（PAWP）2.4 kPa（18 mmHg），或临床上排除急性左 心衰。ARDS胸部X线表现 ARDS胸部X线表现为非特异性 早期（1224小时）：可正常、肺纹理增多呈细网状、间有小片状模糊的密度增加的阴影，“磨玻璃”样实变 中期（23天）：肺
6、实变，为不均匀分布的肺内模糊影相互融合 晚期（47天）：肺野实质增白，“白肺”恢复期（7天）：肺实变影逐渐消散 治疗前治疗前 治疗治疗3天后天后 ARDS的CT表现 毛玻璃样改变：云雾状高密度区 实变：肺实质密度显著增高 网状改变：水肿和纤维化引起的小叶间隔 线状影：增厚的小叶间隔、纤维条索状影 肺纹扭曲：肺纹理扭曲和支气管扩张 鉴别诊断 心源性肺水肿 非心源性肺水肿 急性肺栓塞 ARDS与心源性肺水肿鉴别 心源性肺水肿 ARDS 病理基础 压力性肺水肿 通透性肺水肿 发病 端坐呼吸 能平卧 咳痰 大量粉红色泡沫样 早期痰少晚期多 体征 心脏病体征，大量湿罗音 湿罗音少 X线胸片 心脏大蝴蝶型
7、阴影自肺门向周围扩展 双肺浸润阴影 肺水肿液 蛋白含量低 蛋白含量高 肺动脉楔压 明显升高 多正常 治疗反应 强心利尿扩血管好 效果差 与非心源性肺水肿的鉴别 低蛋白血症 复张性肺水肿 快速大量输入晶体溶液 低氧血症不严重，X线征象出现快，治疗后消失快 急性肺栓塞 有双下肢深静脉血栓病史 临床表现剧烈的胸痛、发热、咯血 X线胸片可见肺动脉断膨出 胸部螺旋CT、MR、肺动脉造影、通气灌注扫描确诊 治疗治疗 一般治疗：尽早除去导致ARDS的原发病和诱因为治疗ARDS的首要措施。特别是感染的控制、休克的纠正、骨折的复位、伤口的清创等。治疗（6）抗感染治疗抗感染治疗 维持重要脏器功能，减少维持重要脏器功能，减少MOF的发的发生生 加强营养支持治疗加强营养支持治疗 愈后 1.原发病的影响：原发病的影响：脓毒症、持续低血压、骨髓移植愈 后差 脂肪栓塞愈后好 2.对治疗的反应：对治疗的反应：机械通气治疗后，PaO2升高快、幅 度大好。3.肺外器官衰竭的数目或速度肺外器官衰竭的数目或速度：三个脏器功能衰竭持 续超过一周病死率将高达98%。4.年龄年龄：年龄 60岁病死率高 5.急性生理和既往健康评分（急性生理和既往健康评分（APACHE）20分差