1、三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准细则细则 医疗质量管理要点解读医疗质量管理要点解读 戴晓娜 浙江大学医学院附属第二医院 一、标准分布一、标准分布 名称 章 节 标准条款 核心条目（重点）第一章 坚持医院公益性 1 6 31 5 第二章 医院服务 1 8 33 5 第三章 患者安全 1 10 25 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1 27 165 27 第五章 护理管理与质量持续改进 1 5 30 3 第六章 医院管理 1 11 60 6 合计 6 67 344 50 第七章 日常统计学评价指标 二、评估方法二、评估方法 优秀 良好 合格 不合格 达标率90%达标率80%达标率6
2、0%达标率60%完全达到 一般水平以上 一般水平 一般水平以下 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 仅或全无 标准评估结果表达 检查方法检查方法 追踪检查法 文档审查 人员访谈 暗访 重点 访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看 病人评估(优先级)与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置 访查方法访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 访查方法访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 全院感控制度 康复评估与计划 全院急救流程 全院麻醉制度 麻醉科 患者安全目标 质量委员会 全院高危用药系统 康复科 检验科危险值
3、通报 检验科 重点重点 高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护 院感委员会 访查方法访查方法 现场查看 人员访谈 重点重点 处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析 心导管室 重点重点 用药管理 感染控制 疼痛管理 医嘱开立 危险值报告 ICU准入指征 病人交接 康复治疗 ICU 药剂科 追踪实例急性心肌梗死 急诊 系统评估系统评估 绩效 学科 功能 四、新的关注点四、新的关注点 医院系统管理和整体服务水平 科室质量管理的作用 质量监控指标数据的应用 持续质量改进的机制 （一）（一）质量质量与安全与安全管理组织管理组织 医院质量与安全管理委员会 各
4、质量相关委员会 质量管理部门 各职能部门 科室质量与安全管理小组 计划 制度 规范 培训 指标 检查 改进 对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析 能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进 科室质量科室质量与安全管与安全管理小组理小组 -制定质量管理计划-完善制度和流程-严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范 组织科室人员参加质量与安全管理培训（二）质量数据库（二）质量数据库 重点疾病 手术治疗 临床路径与单病种 医院感染 患者安全 各专科指标 质量管理三部曲（三）持续质量改进 朱兰大师（三）持续质量改进（三）持续质量改进 质量指标数据验
5、证改进成效 质量检查结果验证改进成效 运用质量管理工具和方法开展CQI（持续质量改进）项目 FOCUS-PDCA 品管圈 质量管理七工具质量管理七工具 传统七工具 新的七工具 鱼骨图 检查表 排列图 散点图 趋势图 控制图 分层法 关联图 矩阵图 亲和图 树图 矩阵数据分析法 过程决策程序图 箭头图 质量管理的常用方法与工具质量管理的常用方法与工具 质量管理 标杆学习 头脑风暴法 鱼骨图 检查表 流程图 甘特图 排列图 散点图 趋势图 五、标准要点解读五、标准要点解读 一、质量与安全管理组织 4.1.1有医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理
6、方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责 二、医疗质量管理与持续改进 4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标 有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施 4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度 4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南 4.2.3坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核 二、医疗质量管理与持续改进 4.2.4建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全
7、（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报 医疗风险识别、评估、分析、处理和监控 不良事件主动报告 落实患者安全目标 相关知识、技能的教育与培训 二、医疗质量管理与持续改进 4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（重点）4.3.5.2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（重点）三、医疗技术管理 4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析 4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时 四、临床路径与
8、单病种质量管理与持续改进 4.5.6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见 4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件 4.6.7.2 手术后并发症的风险评估和预防措施到位 七、麻醉管理与持续改进 4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程（重点）4.7.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血 八、急诊科管理与持续改进 4.8.3加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者 4.8.4
9、.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊（重点）九、重症医学科管理与持续改进 4.9.1.1.1重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求（重点）4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”（重点）十、感染性疾病管理与持续改进 4.10.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者 4.10.5.1 定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练 十一、中医管理与持续改
10、进 4.11.1.1中医科设置符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规基本要求 4.11.3医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部医院中药房基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等法规的要求 十二、康复治疗管理与持续改进 4.12.1进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导 4.12.3功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质 4.12.4评估康复治疗的效果 十三、疼痛治疗管理与持续改进 4.13.2依据服务范围，建立疼痛评估、疗效评估与追踪随访等相关制度，规范开展诊疗活动 4.13.3依据服务的范围，为患者提供疼痛知识教育，履行知情同意手续 4
11、.13.4有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育 十四、精神科疾病的管理与持续改进 4.14.4为精神残障者其他躯体疾患提供多科联合诊疗服务，有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育 4.14.5为精神残障者提供出院康复指导与随访 十五、药事和药物使用管理与持续改进 4.15.2加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应 4.15.3 执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药 4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施（重点）4.15.6.1实施药品不良反应和用药错误
12、报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序（重点）4.15.7配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 临床检验项目满足临床需要 急诊检验服务 危急值报告制度 新项目审批 十六、临床检验管理与持续改进 实验室安全 生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志 充分的安全防护设施 消防安全 职业暴露后应急预案 消毒措施 废弃物、废水的处置 化学危险品 十六、临床检验管理与持续改进 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度 检验与临床的科间协调会议制度 POCT项目 LIS系统 十七、病理管理与持续改进 4.
13、17.1.1 病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目 4.17.3 有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定 4.17.4 及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度 十八、医学影像管理与持续改进 4.18.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价 4.18.3 提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度 十九、输血管理与持续改进 4.19.3.1 严格掌握输血适应证，做到科学、合理用血 4.19.4 开展输血质量全程监控，
14、制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范 二十、二十、医院感染管理与持续改进 参考资料 医院感染管理办法 医院感染监测规范 医院消毒技术规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准 医院隔离技术规范 医院感染管理与持续改进 4.20.1 有医院感染管理组织，与医院功能和任务及临床工作相匹配 部门、委员会、科室 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中 医院感染管理与持续改进 4.20.3 监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险 目标性监测 全院综合性监测 医院感染暴发报告流程
15、与处置预案 医院感染管理与持续改进 4.20.4执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动 手卫生知识知晓率100%洗手方法正确率95%检查方法：明查、暗访 医院感染管理与持续改进 4.20.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物 细菌耐药监测及预警机制 围术期抗菌药物规范使用 医院感染管理与持续改进 4.20.7消毒隔离工作符合要求 重点部门、重点部位 重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心 医院感染管理与持续改进 4.20.8医院感染监测指标体系 有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件 定期对监测信息进行分析讨论
16、、持续改进 信息上报 依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质 介入诊疗应急预案与工作流程 大型仪器设备保养、维护、维修记录完整 医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格 有介入诊疗医师资质的授权管理 二十一、介入诊疗管理与持续改进 介入诊疗管理与持续改进 掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌症，履行知情同意 有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯 环境保护及工作人员职业健康防护符合规定 二十二、血液净化管理与持续改进 参考资料 血液透析室基本标准 血液净化标准操作规程（2010版）医疗机构血液透析管理规范 医疗废物管理条例 血液透析器复用操作规范 血液净化管理与持续改进 4.22.1.3 分区布局、设施设备符合相关规定 4.22.4 血液透析机与水处理设备符合要求 4.22.5 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标 二十三、临床营养管理与持续改进 开展临床营养工作 住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则 医师膳食医嘱 营养医师定期查房，参与临床病历讨论,完成重点患者营养病历记录 对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊 临床营养