1、卫卫生部生部医医管司管司 三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则（20112011年版）年版）解读解读 公益性、患者安全、医疗质量公益性、患者安全、医疗质量 北京大学医学部医管处北京大学医学部医管处 李李 岩岩 卫卫生部生部医医管司管司 医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路 内内 容容 1 准确解读评审标准准确解读评审标准 2 评审工作需关注的问题评审工作需关注的问题 3 卫卫生部生部医医管司管司 第一部分第一部分 医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路 卫卫生部生部医医管司管司 医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路 20092009年年1 1月卫生部医管司月卫生部
2、医管司委托中国医院协会医院正式委托中国医院协会医院正式启动评审标准起草工作启动评审标准起草工作 2009年年11月月9日日卫生部医管司发布了卫生部医管司发布了【关于征求关于征求综合医院评价标准（修订稿）综合医院评价标准（修订稿）和和综合医院评综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）价标准实施细则（征求意见稿）意见的函意见的函 】2011年年4月月22日日卫生部医管司正式发布了卫生部医管司正式发布了【关于印关于印发发三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）的通知的通知（卫医管发（卫医管发201133号）号）】2011年年12月月卫生部医管司正式发布了卫生部医管司正式发布了【
3、关于印发关于印发三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）实施细则实施细则 卫卫生部生部医医管司管司 医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路 本细则共设置本细则共设置7 7章章7373节节378378条标准与监测指标。条标准与监测指标。第一章至第六章共第一章至第六章共6767节节3 34242条条636636款款标准，用标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为为“核心核心条款条款”，共共4848项项。第七章共第七章共6 6节节3 36 6条监测指
4、标，用于对三级综条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价监测与追踪评价。卫卫生部生部医医管司管司 章章 节节 条条 款款 核心条款（核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章第二章 医院服务医院服务 8 33 38 5 第三章第三章 患者安全患者安全 10 25 26 4 第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理与持续改进与持续改进 27 163 379 27 第五章第五章 护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进 5 30 53 2 第六章第六章 医院管理医院管理 11
5、 60 107 6 合计合计 67 342 636 48 第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 卫卫生部生部医医管司管司 医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路 引入现代医院管理理念和方法引入现代医院管理理念和方法 “以人为本，以病人为中心以人为本，以病人为中心”医疗服务理念医疗服务理念 以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展续发展 评审方式上的巨大变化评审方式上的巨大变化 多渠道、多维度采集信息多渠道、多维度采集信息 病案首页 行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息 卫生行政部门日常监管信息 追踪检查追踪检查
6、查看现象之间逻辑关系、因果关系查看现象之间逻辑关系、因果关系 卫卫生部生部医医管司管司 医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路 “以人为本、以病人为中心以人为本、以病人为中心”的服务理念，的服务理念，体现在：体现在：各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款关条款 对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款款 强调医院管理永恒主题强调医院管理永恒主题医疗质量和医疗安医疗质量和医疗安全全 加大过程质量管理指标权重加大过程质量管理指标权重术后非预期再手术例术后非预期再手术例数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时
7、性等数、麻醉复苏管理例数、单病种诊治过程及时性等 卫卫生部生部医医管司管司 医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路 引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路。的长期发展道路。医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性 通过有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院健通过有效的质量管理工具，及时发现问题，促使医院健康、可持续、良性发展。康、可持续、良性发展。引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯引导医院运用科学的思维方式改进现有管理模式和习惯 侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性侧重执行
8、力，强调执行过程科学性、有效性 强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式（如：制度修订）式（如：制度修订）卫卫生部生部医医管司管司 医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路 每条标准判定运用每条标准判定运用PDCAPDCA质量管理原理进行判质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果断，采用五档的方式表达评审结果 A A-优秀：持续改进后有成效优秀：持续改进后有成效 B B-良好：有监管、检查结果良好：有监管、检查结果 C C-合格：能有效执行合格：能有效执行 D D-不合格：仅有制度、规章、流程不合格：仅有制度、规章、流程 E E-不适用，是
9、指与卫生行政部门根据医院功不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目能任务未批核的项目，或同意不设置的项目 卫卫生部生部医医管司管司 优秀优秀 良好良好 合格合格 不合格不合格 完全达到完全达到 一般水平以一般水平以上上 一般水平一般水平 一般水平以下一般水平以下 有持续改进有持续改进 且有成效且有成效 有监管有监管 有结果有结果 有机制有机制 且能有效执行且能有效执行 仅有制度或规章仅有制度或规章或流程，未执行或流程，未执行 仅或全无仅或全无 标准条款的性质结果标准条款的性质结果 卫卫生部生部医医管司管司 第一章至第六章获得通过的要求第一章至第六章获得通过的要
10、求 项目项目 类别类别 第一章至第六章标准条款第一章至第六章标准条款 其中：其中：50条核心条目条核心条目 C级级 或或5分分 B级级 或或7分分 A级级 或或10分分 C级级 或或5分分 B级级 或或7分分 A级级 或或10分分 甲等甲等 90%60%20%100%70%20%乙等乙等 80%50%10%100%60%l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。卫卫生部生部医医管司管司 医院评审标准起草思路医院评审标准起草思路 A A标准标准 （20%20%）B B标准标准（60%60%）C C标准（标准（90%90%）1-6章章 共共342条标准条
11、标准 三级甲等医院需要达标情况示意图三级甲等医院需要达标情况示意图 100%70%20%五十条核心标准五十条核心标准 卫卫生部生部医医管司管司 第二部分第二部分 准确解读评审标准准确解读评审标准 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 第三章第三章 患者安全患者安全 第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 持续质量改进管理工具使用持续质量改进管理工具使用 卫卫生部生部医医管司管司 章章 节节 条条 款款 核心条款（核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章第二章 医院服务医院服务 8 33 38 5 第三章第三章 患者安全
12、患者安全 10 25 26 4 第四章第四章 医疗质量安全管理医疗质量安全管理与持续改进与持续改进 27 163 379 27 第五章第五章 护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进 5 30 53 2 第六章第六章 医院管理医院管理 11 60 107 6 合计合计 67 342 636 48 第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 卫卫生部生部医医管司管司 全国医疗服务情况（卫生部统计信息中心）全国医疗服务情况（卫生部统计信息中心）医院性质医院性质 医院医院 数量数量 占医院占医院 总量总量%医院诊疗数量医院诊疗数量（亿人次）（亿人次）占医院诊疗占医院诊疗总量总量
13、%所有医院所有医院 2133421334 100%100%139054.9139054.9 100%100%公立医院公立医院 1366813668 64%64%127789.3127789.3 占占92%92%私立医院私立医院 7666 7666 36%36%11265.711265.7 占占8%8%第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 卫卫生部生部医医管司管司 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其设立运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于弥补医疗服务成本。（收入
14、用于弥补医疗服务成本。（中国卫生中国卫生统计年鉴统计年鉴定义）定义）政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本医疗服务并完成政府交办的其他任务，医疗服务并完成政府交办的其他任务，。(关于城镇医疗机构分类管理的实施意见关于城镇医疗机构分类管理的实施意见卫医发卫医发20002000233233号号)卫卫生部生部医医管司管司 章章 节节 条条 款款 核心条款（核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章第二章 医院服务医院服务 8 33 38 5 第三章第三章 患者安全患者安全 10 25 26 4 第四章第四章 医疗质量安全管
15、理医疗质量安全管理与持续改进与持续改进 27 163 379 27 第五章第五章 护理管理与质量持护理管理与质量持续改进续改进 5 30 53 2 第六章第六章 医院管理医院管理 11 60 107 6 合计合计 67 342 636 48 第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 卫卫生部生部医医管司管司 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范二、医院内部管理机制科学规范 三三、承担公立医院与基层医
16、疗机构对口协承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务作等政府指令性任务 四四、应急管理、应急管理 五五、临床医学教育临床医学教育 六六、科研及其成果科研及其成果推广推广 卫卫生部生部医医管司管司 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 核心条款核心条款4 4条（条（）1 13 31 11 1 将对口支援县医院和乡镇卫生院将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）（以下简称受援医院）及及支援社区卫生服务工作支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。施方案，专人负责。1 14 42 21 1 建立健全医院应急管理组织建立健全医院应急管理组织和应急和应急指挥系统指挥系统，负责负责医院应急管理工作医院应急管理工作。1 14 43 31 1 开展开展灾害脆弱性分析，灾害脆弱性分析，明确医院需明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略要应对的主要突发事件及应对策略。1 14 43 32 2 编制各类应急预案编制各类应急预案。卫卫生部生部医医管司管司 第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 考核重点