1、 CNS医保卫生政策医保卫生政策workshop Oct 2012 1 CNS医保卫生政策医保卫生政策workshop 1.ASP&Access简介简介 2.医保报销与市场准入体系医保报销与市场准入体系 3.与与CNS 相关政策相关政策 以及业务影响以及业务影响 4.未来政策趋势未来政策趋势 5.2 ASP&Access 职责介绍职责介绍 3 ASP 了解Payer需求，根据总部的市场准入策略制定符合当地的市场准入策略 了解政策动向，分析业务影响 根据HO数据，制作PRA工具，为Access/KA 工作提供支持 策划执行全国性/跨区域市场准入项目 定期与市场部、Access、KA等内部同时沟通
2、政策与策略，从市场准入策略角度提供支持 Access 省级医保目录（PRDL），省级基本药物目录（PEDL）及省级新型农村合作医疗（NRCMC）等目录的列名，最优化的报销待遇 定期拜访省及主要地市劳社、卫生及医改相关机关负责人，通过拜访策划准入项目，建立与公司良好的合作关系 跟进分析当地劳社、卫生及医改相关政策动向，按公司要求及目标影响政策 定期与销售、KA等内部同事沟通从政府事务角度为销售提供政策及准入上的合作和支持 Payer Marketing Sales 政府事务部目前的工作职责政府事务部目前的工作职责 按照政府部门所负责事务的内容和权限：省级人力资源和社会保障厅省级人力资源和社会保障
3、厅：厅领导、医保处、工伤处 关注内容关注内容：省级医保和工伤目录的制定、全省医疗保险、工伤保险报销方面相关政策的制定 省级社保局（中心）省级社保局（中心）：局（中心）领导、医保处 关注内容关注内容：管理省级医保及全省各地市执行医保和工伤目录 管理省级及全省各地市执行厅下发的关于医保和工伤保 险报销的相关政策 按照70参保人员的覆盖，负责负责7个地市医保管理部门个地市医保管理部门：市人社局医保处、市社保管理局医保处 总计覆盖：约40位客户 政府事务部目前的工作职责政府事务部目前的工作职责 按照政府部门所负责事务的内容和权限：省卫生厅省卫生厅：医政处、药政处、农卫处、社区处 关注内容关注内容：临床
4、药事的管理（“一品双规”、处方管理办法、抗菌药物整治、临床路径等）、基本药物管理、城市社区和新农合管理 市卫生局市卫生局（主要是省会和副省级市）：医政处、药政处、农卫处和社区处 关注内容关注内容：副省级市临床药事管理、基本药、城市社区和新农合 总计覆盖：约30位客户 政府事务工作的特点政府事务工作的特点 “文件”是唯一的官方通用语言“文件”是唯一的官方通用语言 “文件”是唯一最有利的依据和证据 我们部门对文件的发布和解读（如果觉得重要，可以进一步沟通）有时我们会要求大家取得这样的依据并非“摆官架子”“文件”的下发是有一定的流程和要求“写个小条条”是很难的、官员很少有幻灯片 政府事务工作的特点政
5、府事务工作的特点 时间计划性差时间计划性差 涉及到政府事务的事情，往往解决起来耗时较长（我们需要搞清楚问题的症结、搞清楚负责的部门和人员、搞清楚解决的流程、需要不断跟进）官员的工作往往与国家的宏观政治经济形势相关 官员的工作与社会突发事件和社会舆论相关 不排除部分官员的官僚、拖沓、推诿作风 政府事务工作的特点政府事务工作的特点 上下级观念强上下级观念强 官员体制本身就有明显的等级观念，省级、市级、区级 “需要下级向上级请示汇报”官员往往认为医院是他们的管理单位 需要医院打电话向官员请示 有时需要自上而下，有时需要自下而上“浅规则”政府事务工作的特点政府事务工作的特点 官员做事要有“由头”“借口
6、”官员做事要有“由头”“借口”有时需要专家或患者提出要求 有时需要看其他省份和地市 有时需要借助一些事件 政府事务工作的特点政府事务工作的特点 政策的特点政策的特点 雷声大、雨点小 虎头蛇尾，仅对此届政府负责“有限的政府”上有政策、下有对策 解铃还需系铃人 医保报销与市场准入体系医保报销与市场准入体系 11 层层 次次 医医 疗疗 保保 障障 体体 系系 公务员公务员 补助补助 商业商业 保险保险 特殊特殊 人群人群 职工基职工基本医疗本医疗保险保险 城镇居城镇居民基本民基本医疗保医疗保险险 新型农新型农村合作村合作医疗医疗 城乡社会医疗救助体系城乡社会医疗救助体系 基本基本医疗保障制度医疗保
7、障制度框架框架 基基 本本 医医 疗疗 保保 障障 体体 系系 13 覆盖人口与医保筹资总额覆盖人口与医保筹资总额 单位:亿元 人社部人社部(MOHRSS)&基本医疗保险目录基本医疗保险目录(RDL)RDL(Reimbursement Drug List)目录目录 机构机构 类别类别 自负比例自负比例 国家基本医疗保险药品目录(NRDL)人社部(MOHRSS)甲类:503 乙类:1624 西药:(甲类:349/乙类:791)中成药:(甲类:154/乙类:833)在省份执行 省基本医疗保险药品目录(PRDL，31 PRDLs)省人社厅 Provincial MOHRSS 15%调整 2010 年
8、规定:243 调整名额(包括通用名、剂型、适应症的进出)甲类:0 乙类+省份调整部分:自负比例(通常 0-30%)15 以通用名列名，区分不同剂型以通用名列名，区分不同剂型 根据过去调整周期，每根据过去调整周期，每4-5年调整年调整 基金筹资基金筹资 (上海模式上海模式)职工 企业 个人缴费:月工资月工资*2%(最高个人缴费基数:3个月社会平均工资;最高个人缴费基数:60%社会平均工资)企业缴费:月工资月工资*12%（单位缴费基数按单位内个人月缴费基数之和确定）个人帐户个人帐户 统筹基金账户统筹基金账户 0.5%-4.5%99.5%-95.5%医保基金支付医保基金支付(职工职工,中人）中人）医
9、保基金付费医保基金付费(上海职工中人上海职工中人)*最高支付限额：28万，超过最高限额医保基金支付80%，个人自负20%Unit:RMB 门急诊门急诊住院住院门诊大病、家庭床位门诊大病、家庭床位自负自负150015000超过自超过自负部分负部分医保基医保基金共付金共付一级医院:75%二级医院:70%三级医院:70%85%*85%*（门诊大病）80%*（家庭床位）在职在职新农合新农合(NRCMC)概况概况 基本医疗保险(劳社部)(0.46 billion)城镇职工 城镇居民基本医疗保险(退休老人与儿童)农村人口农村人口 新农合新农合 概况概况 新农合新农合(卫生部卫生部)(0.83 billio
10、n)2003年建立新农合制度.2008,在全国范围内全面实施 截止到2011年底，全国参加新农合人数达8.32亿人，参合率超过97%基金管理基金管理 -2859 个统筹地区(市/县)筹资来源筹资来源 政府补助政府补助 个人缴费个人缴费 每人/每年 240元 50元 报销范围报销范围 -住院费用 -住院+门诊 -住院+门诊+门诊慢病特病 报销比例报销比例 -一级医院:60%-70%-二级医院:50%-60%-三级医院:40%-50%报销目录报销目录 -NEDL 100%纳入新农合目录 -27个省公布了省新农合目录 -新农合报销药物目录分为县（及以上）、乡、村三级，分别供县（及以上）、乡、村级新农
11、合定点医疗机构参照使用 -县级新农合报销药物目录800-1200种（含西药、中药和民族药）新农合新农合 概况概况 NRCMC Fund Regions 地区县(市、区)数(个)开展新农合县(市、区)(个)参加新农合人数(万人)人均筹资(元)本年度筹资总额(万元)补偿受益人次(万人次)总总 计计2856267883560.0156.613083346.40 108666.0东 部69258022568.2179.04040529.3238637.7中 部1087104634581.9147.85111063.9540724.9西 部1077105226409.9148.93931753.1229
12、303.32010年各地区新型农村合作医疗情况年各地区新型农村合作医疗情况HainanHainan HeilongjiHeilongjiangang JilinJilin LiaoningLiaoning HebeiHebei ShandongShandong FujianFujian JiangxiJiangxi AnhuiAnhui HubeiHubei HunanHunan GuangdoGuangdongng GuangxiGuangxi ShanghaiShanghai HenanHenan ShanxiShanxi Inner Inner MongoliaMongolia Shaa
13、nxiShaanxi NingxiaNingxia GansuGansu QinghaiQinghai SichuanSichuan GuizhouGuizhou YunnanYunnan TibetTibet XinjiangXinjiang JiangsuJiangsu ZhejiangZhejiang TianjingTianjing BeijingBeijing ChongqingChongqing 基本药物目录基本药物目录(EDL)EDL(Essential Drug List)目录目录 机构机构 类别类别 自负比例自负比例 国家基本药物目录(NEDL)卫生部 MOH 西药:205
14、中成药:102 0 省基本药物目录(PEDL,31 PEDLs)省卫生厅 在国家目录基础上各省增补100-300+以通用名列名，区分不同剂型以通用名列名，区分不同剂型 目录原则上目录原则上3年调整一次年调整一次 24 基本药物制度实施范围基本药物制度实施范围 机构机构 EDL实施机构数实施机构数 实施比例实施比例 政府办基层医疗卫生机构 政府办城市社区 卫生服务机构 17,705 100%政府办乡镇卫生院 37,215 100%总数总数 54,920 100%17,705 37,215 政府办城市社区 卫生服务机构 政府办乡镇卫生院 截至2011年7月，实现了基本药物制度在所有政府办基层医疗卫
15、生机构全覆盖 EDL政策背景政策背景 政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物(NEDL+PEDL)13个省份规定NEDL药品在二、三级医院使用比例，其中7个省份进一步规定PEDL药品在二、三级医院使用比例。二级医院30%-35%，二、三级医院15%-20%招标：-各省分基药（PEDL）标和省标（PRDL）少部分省基药（PEDL）标和省标（PRDL）连动，丢/放弃基药标也丢/放弃省标 价格:国家发改委:最高零售价(by generic name)省招标办:省采购价 零加成，15%药品加成由政府财政补贴(中央+地方政府)2012 NEDL 背景背景 27 扩展现有的307种国家基本药物
16、本次调整的目录将适用于各级医疗机构（包括二、各级医疗机构（包括二、三级医院），三级医院），各省可能会规定就2、3级医院使用比例。预计公布时间；2012.10 市场准入市场准入 药品市场准入 NRDL 西药:1140;中药:987 通用名列名*NRDL:National Reimbursement Drug List*PRDL:Provincial Reimbursement Drug List*MOHRSS:Ministry of Human Resource&Social Security*MOH:Ministry of Health PRDL NRDL基础上各省15%调整名额 通用名列名 目录列名流程 机构 人社部 省人社厅 省医保执行系统 商品名、品规、价格 省医保中心 统筹地区医保执行系统 商品名、品规、价格 统筹地区医保中心 医保与执行系统医保与执行系统 招标 省标 医院医保执行系统 招标 机构 省招标办 省卫生厅*中标*上海医保负责药品招标 2/22/2023 Prepared by 30 药品市场准入 医院采购 药品分销 医院医保执行系统 医院进药 医院药事委员会通过决定