1、ICU患者的镇静和镇痛 ICU患者面临：1、因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛 2、被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声）睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世 3、气管插管、导尿管、胃管、各种引流管，让人难受、痛苦 4、对死亡的恐惧、对家人的思念 上述的种种恶性刺激增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全 所以，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。实施恰当的镇静、镇痛治疗可使机械通气时间缩短，并发症减少,住ICU时间缩短。镇静目的 1、治疗性镇静:如控制癫痫或惊厥状态，控制破伤风强直，降低颅内压 2、舒适性镇静：如
2、缓解病人焦虑不安、激惹烦躁、疼痛不适情绪，提高机械通气病人的带机顺应性 ICU的镇静目标水平是患者平静、易于唤醒对生理刺激有正常反应，保留各种保护性反射，并维持正常的睡眠苏醒周期。镇静和镇痛的危险镇静和镇痛的危险 疼痛疼痛 忧虑忧虑 高血压高血压 人机对抗人机对抗 心动过速心动过速 氧耗增加氧耗增加 低碳酸血症低碳酸血症 创伤后应激失调创伤后应激失调 镇静镇痛不足镇静镇痛不足 昏迷昏迷 低血压低血压 呼吸抑制呼吸抑制 心动过缓心动过缓 免疫抑制免疫抑制 肾功能不全肾功能不全 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻 深静脉血栓形成深静脉血栓形成 镇静镇痛过度镇静镇痛过度 镇静评价 主观评分：Ramsay评分
3、SAS评分 MAAS评分 客观评价：脑电双频指数(Bispectral Index,BIS）脑电图 听觉诱发电位 评分系统 Ramsay评分：最常用，使用范围广，但其 评分标准较为粗略，对镇静状态没有具体和特异度描述，镇静适度的界限比较模糊。SAS评分(Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分):基于综合性的成人ICU MAAS评分(肌肉活动评分肌肉活动评分):基于外科成人ICU Ramsay评分 分数 状态描述 1 病人焦虑、躁动不安 2 病人配合，有定向力、安静 3 病人对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应
4、 SAS评分 伤害刺激：吸痰或用力按压眼眶、胸骨或者甲床5秒 MAAS评分 这些评分系统原理主要通过检查患者对生理刺激运动反应程度来判断镇静程度的深浅,其客观性受到一定程度影响,并且不适用于应用肌松剂及深度镇静的患者 脑电双频指数(BIS）脑电双频指数（BIS）综合了脑电图（EEG）中频率、功率、位相、谱波等特性，包括了更多的原始EEG信息，能准确反映大脑皮质功能状况及麻醉药效应，目前被认为是评估镇静深度的敏感、准确、实时、方便的客观指标，并与催眠药物（异丙酚、咪唑安定等）的血药浓度、脑代谢率有很好的相关性。通过监测病人BIS值的变化，可以防止过度镇静。镇静药物使用的减少还可降低病人的医疗费用
5、。有研究认为，BIS值6580是意识消失后易于唤醒的适当的镇静催眠水平。BIS的数值表示范围为0100,数字减少时表示大脑皮层抑制加深。它能迅速反应大脑皮层功能状况,目前被认为是评估意识状态,包括镇静深度的最为敏感、准确、实时、方便的客观指标。BIS的局限 1)不能预测刺激引起的体动或血液动力学改变；2)不能预测意识的恢复时间；3)不能用于监测镇静时的意识状态；4)对于有CNS损伤的病人，EEG低电压的病人，BIS无意义。5）低血糖、低血容量、低体温以及中枢神经系统的疾病（癫痫发作后、老年痴呆症、脑瘫、颅脑损伤等）会导致BIS值下降。常用的镇静药物 咪唑安定 丙泊酚 劳拉西泮 苯二氮卓类中相对
6、水溶性最强的药物 作用强度是安定的23倍 咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显 丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率 咪唑安定 负荷剂量：0.03-0.3mg/kg iv st 维持剂量：00402mgkgh 丙泊酚 丙泊酚是一种短效的静脉麻醉药物，起效迅速可靠，半衰期短，体内无蓄积。通过调节输注速度可维持体内稳定的血药浓度达到稳定镇静深度，并且苏醒快、彻底，后遗症少。因为丙泊酚的这些优点，所以被推荐用于ICU 病人的镇静 丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症 丙 泊 酚
7、负荷剂量：1-3mg/kg iv st 维持剂量：0.5-4mg kgh 劳拉西泮 起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动,是ICU病人长期镇静治疗的首选药物 优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态 劳拉西泮 负荷剂量：0.02-0.06mg/kg iv st 维持剂量：0.01-0.1mg/kg/h 基于镇痛基础上的镇静 重症创伤后的镇痛 手术后切口痛 在没有伤口的内科病人，气管插管是最强烈的恶性刺激。各种侵入性导管的刺激。一些镇静药物在亚催眠剂量下有疼痛敏感的反应
8、。疼痛的定义疼痛的定义 世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛学会（IASP，1986年）为疼痛下的定义是：疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 美国疼痛协会(APS)主席声明:“If pain were assessed with the same zeal as other vital signs are,it would have a much better chance of being treated properly.”1 疼痛：第五大生命体征 1.脉搏 2.血压 3.体温 4.呼吸 疼痛疼痛:第五大生命体征第五大生命体征1*1American Pain
9、Society Web site.*Trademarks are the property of their respective owners.疼痛控制日益受到重视 对疼痛生物医学的再认识，中国教育报2004.10.28 2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”欧盟确定2000年为疼痛年 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日”2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”2004年加拿大British Columbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”中国目前对
10、疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周“疼痛的机理 疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制 痛觉感受器为游离的神经末梢 A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确 C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊 机械损伤 温度变化 化学因素 A-纤维 释放降低痛阈物质PG、K+、5-HT缓激肽、组织胺等 皮肤 内脏 肌肉 骨 关节 C纤维 脊髓 丘脑 大脑 有害刺激 局部组织损伤 痛觉感受器 疼痛 中枢 新发的、尖刺样局限性疼痛 继发的、烧灼样酸痛 镇痛治疗的常用方法镇
11、痛治疗的常用方法 药物治疗是主要的治疗手段药物治疗是主要的治疗手段 非阿片类药物 非甾类抗炎药（NSAIDS）扑热息痛 阿片类药物 弱阿片类药物 强阿片类药物（麻醉性镇痛药）其他辅助药物 抗抑郁药物、抗惊厥药物、激素 其他 其他镇痛治疗方法 神经阻滞疗法 患者自控镇痛 物理疗法 手术疗法 中医中药及针灸 电刺激疗法 介入和微创治疗 吗啡 经典的镇痛药物，兼有镇静作用 注意事项：SAP的患者一般不宜应用 哮喘患者不宜应用 用法：1-4mg/h；0.010.02mgkgh 芬太尼 芬太尼 注意事项：SAP、哮喘的患者一般不宜应用；重复用药后可有蓄积和延时效应 负荷剂量为50-100ug 维持剂量为
12、0.1-1.0ugkgh.中枢敏感化中枢敏感化 外周神经损伤可引起中枢神经系统的兴奋性改变，使机体对正常刺激产生过度反应，导致痛觉过敏。短暂的伤害性刺激引起脊髓背角神经元兴奋性的持续升高，表现为兴奋的阈值下降，对痛刺激的反应增强和感受野扩大。这一现象仅由伤害性刺激引起，在刺激停止后仍可持续数小时，被称之为中枢敏感化。正常疼痛感受曲线正常疼痛感受曲线 疼痛反应的敏感性增强疼痛反应的敏感性增强 伤害伤害 刺激强度刺激强度 异常痛敏异常痛敏 刺激导致的疼痛强刺激导致的疼痛强度度疼痛反应的敏疼痛反应的敏感性增强感性增强 刺激导致的疼刺激导致的疼痛强度痛强度正常正常疼痛反应疼痛反应 痛觉过敏痛觉过敏 0
13、.9 9.2 1、Samad TA,et al.Nature.2001;410(6827):471-5.2、Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.疼疼 痛痛 强强 度度 10 6 8 4 2 0 痛觉超敏使患者对疼痛的敏感性增强痛觉超敏使患者对疼痛的敏感性增强 抑制痛觉超敏，根本解除疼痛抑制痛觉超敏，根本解除疼痛 正常疼痛感受曲线正常疼痛感受曲线 1、Samad TA,et al.Nature.2001;410(6827):471-5.2、Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.200
14、6;31(1):6-13.刺激强度刺激强度 异常痛敏异常痛敏 疼痛反应的敏感性增强疼痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛强度刺激导致的疼痛强度疼疼痛反应的敏感性增强痛反应的敏感性增强 刺激导致的疼痛刺激导致的疼痛强度强度正常疼痛正常疼痛反应反应 痛觉过敏痛觉过敏 环氧合酶（环氧合酶（COX）-2抑制剂抑制剂 疼痛反应部分脱敏疼痛反应部分脱敏 9.2 0.9 5.5 10 8 6 4 4 2 2 0 0 疼疼 痛痛 强强 度度 抑制超敏可以从根本上解除疼痛抑制超敏可以从根本上解除疼痛 阿片类药物只能缓解疼痛症状 抑制超敏，才能根本镇痛！我们镇静镇痛的经验 评价疼痛及焦虑躁动的原因，祛除或者减轻影响因素 我们习惯镇痛镇静一起上，镇痛选用芬太尼比较多，强效，镇痛效价是吗啡的100-180倍，一般是1支(0.5mg)稀释至50ml，然后根据患者体重调节输注速度，一般患者2-4ml/h；镇静选用：丙泊酚或者力月西，丙泊酚一支（0.5/50ml)正好50ml，直接维持，一般5ml/h开始，效果不好就加量，如果需要10ml/h以上，一般会联用力月西；力月西是30mg稀释至50ml，4-5ml/h开始，根据效果调节速度 我们镇静镇痛的经验 对于老年的，肝肾功能不全的，应用力月西时，要警惕蓄积，患者可能会在停药后较长时间不醒 术后全麻病人，最好是在神志评价清醒后再开始镇静镇痛 每日唤醒