1、 上消化道出血上消化道出血 干部病房干部病房杨晓丽杨晓丽 定义定义：上消化道出血上消化道出血(upper gastrointestinal(upper gastrointestinal hemorrhage)hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。的出血。上消化道大量出血上消化道大量出血：一般指数小时内失血量超过一般指数小时内失血量超过10001000mlml或占循或占循环血容量环血容量2020。临床表
2、现为呕血和临床表现为呕血和(或或)黑黑粪粪，常伴血容量减少常伴血容量减少，导致周围循环衰竭导致周围循环衰竭，危及生命危及生命,是常见的临床急症是常见的临床急症。病因病因 上胃肠道疾病上胃肠道疾病 门静脉高压门静脉高压 上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病全身性疾病 上胃肠道疾病上胃肠道疾病:食管疾病食管疾病 食管炎食管炎、食管癌食管癌、食管溃疡；各食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤种物理性和化学性的食管损伤。胃胃、十二指肠疾病十二指肠疾病 消化性溃疡消化性溃疡、急性胃粘急性胃粘膜损害膜损害、慢性胃炎慢性胃炎、胃粘膜脱垂胃粘膜脱垂、胃癌胃癌、胃手胃手术后的病变
3、等术后的病变等。空肠疾病空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克空肠克隆病隆病。门静脉高压门静脉高压 门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。裂出血。肝硬化肝硬化 各种病因引起肝硬化。各种病因引起肝硬化。门静脉阻塞门静脉阻塞 门静脉炎门静脉炎、门静脉血栓形门静脉血栓形成成、门静脉受邻近肿块压迫门静脉受邻近肿块压迫。上胃肠道邻近器官或组织的疾病上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血胆道出血 胆囊或胆管结石或癌症胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔胆道蛔虫症虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌肝癌、肝脓肿或肝
4、动脉瘤破人胆道肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。胰腺疾病累及十二指肠胰腺疾病累及十二指肠 如胰腺癌如胰腺癌、急性胰急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。其他其他 主动脉瘤主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入食管。全身性疾病全身性疾病 血液病血液病 白血病白血病、ITPITP、血友病血友病、DICDIC等等。尿毒症尿毒症 急慢性肾功能衰竭末期急慢性肾功能衰竭末期。血管性疾病血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。结缔组织病结缔组织病 结节性多动脉炎结节性多动脉炎、SLESLE
5、等等。应激性溃疡应激性溃疡 败血症败血症、休克等引起的应激状态休克等引起的应激状态。急性感染急性感染 流行性出血热流行性出血热、钩端螺旋体病等钩端螺旋体病等。临床表现临床表现 上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质质、部位部位、出血量与速度出血量与速度，还取决于患者出血还取决于患者出血前的全身状态前的全身状态。主要表现：主要表现：呕血和黑粪呕血和黑粪 失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 发热发热 氮质血症氮质血症 贫血贫血 呕血与黑粪呕血与黑粪 呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现现。幽门以上出血常有黑粪和呕血幽门
6、以上出血常有黑粪和呕血，幽门幽门以下出血常为黑粪以下出血常为黑粪。出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量少而速度慢可仅见黑粪 出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过当出血量超过l l000000mlml且速度快者且速度快者，可引起头昏可引起头昏、心悸心悸、出汗出汗、口渴口渴、晕厥晕厥、脉搏细速脉搏细速、脉压变小脉压变小、血压波动血压波动，如果不及
7、时治疗如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷进而出现皮肤湿冷、花斑花斑，患者精神萎靡或烦躁患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝重者反应迟钝、意意识模糊识模糊。发热发热 大量出血后大量出血后，多数患者在多数患者在2424小时内出现发热小时内出现发热，一一般不超过般不超过3838.5 5C C，持续持续3 35 5天天。原因可能为：原因可能为：循环血容量减少循环血容量减少，急性周围循环衰竭急性周围循环衰竭，导致体温导致体温调节中枢功能障碍调节中枢功能障碍。失血性贫血失血性贫血 其他其他 如有无并发肺炎等如有无并发肺炎等。氮质血症氮质血症 肠性氮质血症肠性氮质血症 肠道中血液的蛋白质消化产物被肠道中血液的蛋白
8、质消化产物被吸收吸收，引起血中尿素氮浓度增高引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质称为肠性氮质血症血症。周围循环衰竭周围循环衰竭 周围循环衰竭致肾血流量和肾小周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降球滤过率下降。肾功能衰竭肾功能衰竭 休克时间过长导致肾功能衰竭休克时间过长导致肾功能衰竭。贫血贫血 患者可出现面色苍白患者可出现面色苍白，伴头晕伴头晕、心悸心悸。程度取决程度取决于失血量于失血量、出血前有无贫血出血前有无贫血、出血后液体平衡状出血后液体平衡状态因素态因素。出血早期血象检查无变化；出血早期血象检查无变化；3 34 4小时后组织液渗小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血入血管内使血液稀
9、释才出现贫血。出血出血2424小时内网织红细胞即见增高小时内网织红细胞即见增高，出血停止后出血停止后逐渐降至正常逐渐降至正常，如出血不止可持续升高如出血不止可持续升高。实验室及其他检查实验室及其他检查 实验室检查实验室检查 内镜检查内镜检查 X X线钡剂检查线钡剂检查 其他方法其他方法 实验室检查实验室检查 测定红细胞测定红细胞、白细胞和血小板计数白细胞和血小板计数。血红血红蛋白浓度蛋白浓度、红细胞压积红细胞压积、肝功能肝功能、肾功能肾功能、大便隐血等大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。内镜检查内
10、镜检查 出血后出血后2424-4848小时内紧急内镜检查小时内紧急内镜检查，可以直可以直接观察出血部位获得病因诊断接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血同时对出血灶进行止血治疗灶进行止血治疗。食道静脉曲张 胃底静脉曲张 十二指肠球溃疡 胃溃疡 Barrett食管炎 胃窦部溃疡性胃癌 X X线钡剂检查线钡剂检查 对明确病因有价值对明确病因有价值。目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行数天后进行。其他其他 同位素扫描检查同位素扫描检查 选择性腹腔动脉选择性腹腔动脉 肠系膜上动脉造影肠系膜上动脉造影 吞线试验吞线试验 诊断要点诊断要点 根据病史、症状和
11、体征，结合实验室检查及根据病史、症状和体征，结合实验室检查及器械检查，多能明确诊断，但需注意：器械检查，多能明确诊断，但需注意：有无合用某些药物致粪便变黑有无合用某些药物致粪便变黑。呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别。有休克而无呕血与黑便有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血如不能排除上血，应作应作直肠指检直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪及早发现尚未排出的黑粪。肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。治疗要点治疗要点 采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，失衡，预防和治疗失血性休克
12、；给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗同时进行积极的病因诊断和治疗。补充血容量补充血容量 止血止血 1 1.药物止血治疗药物止血治疗 2 2.三腔或四腔气囊管压迫止血三腔或四腔气囊管压迫止血 3 3.内镜直视下止血内镜直视下止血 手术治疗手术治疗 护理评估护理评估 病史评估病史评估 身体评估身体评估 实验室检查实验室检查 心理社会资料心理社会资料 病史评估病史评估 病史病史 详细询问呕血或详细询问呕血或(和和)黑便的诱因黑便的诱因、发生时发生时间间、次数次数、量及性状量及性状，以便估计出血量和速度以便估计出血量和速度。出血病因的评估出血病因的评估 出血量的评估出血量的评估 大便隐血阳性提
13、示出血量大便隐血阳性提示出血量5 5ml/dml/d；黑粪黑粪-出血量出血量5050-7070mlml以上以上。胃内积血量达胃内积血量达250250-300300mlml时可致呕血；不超过时可致呕血；不超过400400mlml时时，一般不引起一般不引起全身症状全身症状，如超过如超过10001000mlml，临床即出现急性周围临床即出现急性周围循环衰竭的表现循环衰竭的表现。身体评估身体评估 生命体征生命体征 对心率对心率、心律心律、脉搏脉搏、血压血压、呼吸呼吸、体温等的监测体温等的监测。必要时心电监护必要时心电监护。精神和意识状态精神和意识状态 有无精神疲倦有无精神疲倦、乏力乏力、烦躁不烦躁不安
14、安、头晕甚至晕厥头晕甚至晕厥。皮肤和甲床色泽皮肤和甲床色泽 皮肤和甲床色泽如何皮肤和甲床色泽如何，肢体温肢体温暖还是湿冷暖还是湿冷，周围静脉特别是颈静脉充盈情况周围静脉特别是颈静脉充盈情况，尿量多少等尿量多少等。实验室及其他检查实验室及其他检查要点要点 监测血象监测血象，尤其注意网织红细胞的变尤其注意网织红细胞的变化化，血清电解质的变化有无血尿素氮增高血清电解质的变化有无血尿素氮增高，定期检查大便隐血定期检查大便隐血，以掌握病情动态以掌握病情动态.心理社会资料心理社会资料 患者及其亲属对疾病的认识程度患者及其亲属对疾病的认识程度，对诊断对诊断、预后的反应预后的反应，对治疗的要求对治疗的要求。有
15、无紧张有无紧张、恐惧或悲观恐惧或悲观、沮丧等心理反应沮丧等心理反应，特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者特别是慢性病或全身性疾病致反复出血者，有无对治疗失去信心有无对治疗失去信心，不合作不合作。护理诊断护理诊断 主要护理诊断：主要护理诊断：体液不足体液不足 与消化道大出血有关与消化道大出血有关。活动无耐力活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关与失血性周围循环衰竭有关。有受伤的危险有受伤的危险 与误吸与误吸、窒息窒息、创伤与血液反流入创伤与血液反流入气管或三腔气囊管压迫气道有关气管或三腔气囊管压迫气道有关。组织灌注量改变组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关与出血导致血容量减少有关 心输出量减少
16、心输出量减少 同上同上 知识缺乏知识缺乏 缺乏有关病因和防治的知识。缺乏有关病因和防治的知识。恐惧恐惧 与健康受到威胁有关与健康受到威胁有关。护理计划及评价护理计划及评价 体液不足体液不足 活动无耐力活动无耐力 有受伤的危险有受伤的危险 体液不足体液不足 与上消化道出血有关与上消化道出血有关 目标目标 病人生命体征正常病人生命体征正常，没有脱水征没有脱水征。无继续出血的征象无继续出血的征象。护理措施护理措施 休息和体位休息和体位 治疗护理治疗护理 心理护理心理护理 密切观察病情变化密切观察病情变化 三（四）腔气囊管护理三（四）腔气囊管护理 饮食护理饮食护理 休息与体位休息与体位 大出血时病人绝对卧床休息大出血时病人绝对卧床休息，平卧位平卧位，将下肢略抬高将下肢略抬高，以保证脑部供血以保证脑部供血。保持保持呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧呼吸道通畅；呕血时头偏向一侧，避免避免误吸误吸。必要时给予吸氧必要时给予吸氧。治疗护理治疗护理 建立静脉通道建立静脉通道，立即配血立即配血。配合医生及时补充配合医生及时补充血容量及各种止血治疗血容量及各种止血治疗。输液开始宜快输液开始宜快，必要时测定中心静脉