1、外科病人的体液失调外科病人的体液失调 BODY FLUID DIBODY FLUID DISORDERSSORDERS 浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院 肝胆外科肝胆外科 王王 伟伟 林林 第一节第一节 概述（体液平衡的调节）概述（体液平衡的调节）第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调 概述（体液平衡的调节）概述（体液平衡的调节）PART I 胆囊切除术后第一天病人补多少液体？两天不吃饭，要不要挂盐水？挂什么？挂多少？水是如何代谢和调节的？一、体液的量、分布一、体液的量、分布 体液占体重的体液占体重的%成年男性成年男性 606
2、0%成年女性成年女性 5050-5555%体液的量和分布体液的量和分布 细胞内液（男40%女 30-35%）细胞外液（20%）血浆 5%组织间液 15%肌肉(7080%)脂肪(10%30%)组织间液（15%）功能性细胞外液（90%）迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换取得平衡，在维持体液平衡上有很大作用。非（无）功能性细胞外液（10%）缓慢地交换和取得平衡，在维持体液平 衡上的作用较小。无功能性细胞外液(nonfunctional extracellular fluid)结缔组织液 connective tissue water 脑脊液 cerebrospinal fluid 关节液 join
3、t fluid 消化液 digestive fluid 有时可以导致明显的水电解质改变 体 液（60%）细胞内液（40%）细胞外液（20%）血浆（5%）组织间液（15%）功能性（90%）非功能性（10%）结缔组织液 脑脊液 关节液 消化液 体液的量和分布 唾液 关节液 胆汁、胰液 蛛网膜下腔内液体 下列哪些不属于无功能性细胞外液？二、体液的组成 体液由水和电解质组成 体液 body fluid 水 water 电解质 electrolyte 细胞内液 intracellular fluid 细胞外液 extracellular fluid 阳离子 K+Mg2+阴离子 Cl HCO3 阳离子 N
4、a+阴离子 磷酸根 蛋白质 细胞外液的离子浓度 Na+135135145 145 mmol/L K 3.53.55.5 5.5 mmol/L Cl 102 102 mmol/L HCO3 21 2127 27 mmol/L 细胞外液的渗透压细胞外液的渗透压 Osmotic pressure 290290-310 310 mmol/L 三、水钠钾的代谢 水的代谢 metabolism of water 钠的代谢 metabolism of sodium 钾的代谢 metabolism of potassium 水的代谢 metabolism of water 水 的 排 出 机体每天产生大量的代
5、谢产物（600600mmol），这些代谢产物需要从肾脏排出。600mmol溶质/500ml尿量 肾排尿10001500 ml 水的代谢 metabolism of water 皮肤的蒸发和出汗 500 500 ml 肺的呼出水分 400400 ml 肠排粪 100100 ml 水 的 排 出 水的代谢 metabolism of water 肾排尿 1500 1500 ml 皮肤出汗 500500 ml 肺呼出水分 400400 ml 肠排粪 100100 ml 成人每日水的摄入量一般应为：20002500ml20002500ml 2天滴水不沾，需不需要挂盐水？挂多少？Na+?K+?钠的代谢
6、metabolism of sodium 需要量 排泄 尿排出 汗液排出 饮食（食盐）人体日需要量45g（77mmol）成 人 每 日 从 尿 中 排 出 钠 约7090mmol但肾脏有极强的保留钠于体内的功能，在钠摄入不足的情况下，从尿排出的钠即可减少。0.25NaCl 钾的代谢 metabolism of potassium 生理需要量：34g/天 主要来源:食物 排泄：依靠肾脏的调节功能 但是，在人体钾摄入不足时，肾脏不能明显地减少排钾，使钾保留于体内，故易引起缺钾。肾脏对钠、钾代谢功能 钠：钾：多补多排，少补少排，不补不排 多补多排，少补少排，不补也排 四、水和钠的四、水和钠的调节调节
7、 水和钠的调节 人体是通过肾脏来维持水和钠的平衡。使其仅在小范围波动，保持内环境的稳定。肾脏的调节功能受神经和内分泌的影响。水分丧失 细胞外液渗透压的增高 下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统 口渴，增加饮水 集合管的上皮细胞 远曲肾小管 抗利尿激素分泌增高 水份的再吸收 尿量 水和钠的调节水和钠的调节 水分过多 细胞外液渗透压的降低 下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统 抗利尿激素分泌减少 水份的再吸收 尿量 水和钠的调节水和钠的调节 细胞外液减少 肾素分泌的增加 肾小球旁细胞 肾脏入球小动脉的血压 压力感受器 血管内压力下降 血容量减少 远曲肾小管 肾素血管紧张素醛固酮 尿量减少，细胞外液增加 钠
8、的重吸收 水和钠的调节水和钠的调节 细胞外液增加 肾素分泌减少 肾小球旁细胞 肾脏入球小动脉的血压升高 压力感受器 血管内压力升高 血容量增加 远曲肾小管 肾素血管紧张素醛固酮 细胞外液 钠的重吸收 水和钠的调节水和钠的调节 A 醛固酮分泌增加，钠的排出量减少 B 抗利尿激素分泌增加，水分排出增加 C 细胞外液渗透压增加，可以使抗利尿激素 分泌增加 D 两者分泌均减少，水和钠的排出都增加 关于水和钠的调节，下列哪几项是正确的？胆囊术后第一天病人，医师如何下医嘱?Inj 10GS 1500ml 5GNS 1000ml 10Pot-chloride 40ml ivgtt qd 胆囊切除术后第一天,
9、化验报告“Na+125mmol/L,K+6.0 mmol/L”,请问该如何补液?体液代谢的失调 PART II 体液代谢的失衡 水和钠的代谢紊乱 体内钾的异常 体内钙的异常 体内镁的异常 体内磷的异常 水和钠的代谢紊乱水和钠的代谢紊乱 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 水中毒 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 定义 急性缺水 混合性缺水 水和钠同时丢失 水和钠成比例丢失 慢性缺水 继发性缺水 水和钠同时丢失 失钠多于失水 原发性缺水 水和钠同时丢失 失水多于失钠 Na+mmol/L 135-145 145 病因 等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水 1)消化液急性丧失 2)体液 感染区 软组
10、织内 1)消化液持续丧失 2)大创伤慢性渗液 3)排钠利尿剂 4)等渗性缺水，补水过多 1)摄入水分不够多 （食道癌等）2)水分丧失过多 （高热、出汗等）临床表现 等渗性 低渗性 高渗性 一般症状：恶心、乏力、头晕等 +口渴感、舌干燥 +-+血容量不足表现 轻度：眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛 中度：脉搏细速，血压不稳或下降 重度：休克 精神症状：神志淡漠，肌抽痛 昏迷 +诊断 病史、临床表现 红细胞压积明显增高 Na、Cl浓度 治疗 积极处理原发病 缺什么补什么，补多少，如何补 生理需要量 尿量40ml/h，补钾 总原则 常用盐水 5GS 5GNS 林格氏液 复发氯化钠溶液 生理盐水 5碳酸氢钠溶
11、液 0.9NaCl 1.25%碳酸氢钠溶液 1.86乳酸钠溶液 4.5%NaCl 等渗性缺水治疗 有缺水症状，体液丧失量5%体重 一般情况下:3000ml生理盐水生理需要量 （第一天补1/22/3)如何补？大量体液丢失病人 大手术病人（肝移植）最大输液量可以达到 56万ml/天 （手术期内）0.9NaCl：Na+154mmol/L Cl 154mmol/L 体液中的Na+、Cl浓度：Na+142mmol/L Cl 102mmol/L 大量输液 高氯血症 平衡液：等渗盐水和碳酸氢钠（1.25）（2：1）复方氯化钠溶液和乳酸钠溶液（1.86）（2:1）低渗性缺钠缺水 Na+(mmol/L)（血钠正
12、常值血钠测得值）体重0.6（女性0.5）如一女性病人60kg，Na+122mmol/L Na+（mmol/L）=(142-122)600.5600mmol/L Na(g)=600/17 =35g左右 当天补1/22/3，则20g左右 用什么盐水补？高渗性盐水？中度低渗性缺水 丢失5体重生理需要量 1500ml+2500ml4000ml Na+:3000ml0.9=27g?高渗性缺水 中等 5体重 补水量（Na+测得值血钠正常值）体重(kg)4 例：体重 60kg，Na+:152mmol/L 补水（152142）6042400ml 体内钾的异常体内钾的异常 低钾血症 高钾血症 体内钾的异常 高钾
13、血症 低钾血症 定义 血清钾5.5mmo/L 病因 1.进食不足 2.丢失过多 a.尿中排钾 b.消化液丢失 3.分布异常：K 细胞内 1.进入体内钾过多 口服 iv 库血 2.排出功能降低，肾衰，保钾利尿剂 3.分布：细胞内 外 溶血，挤压综合症 临床表现 高钾 低钾 a.肢体软弱无力 b.EKG表现 1.T波低平、倒置 2.S-T段下降 3.Q-T间期延长 4.U波 1.T波高而尖 2.QRS波增高 3.QT间期改变 4.PR间期改变 C.其他 肠麻痹 心搏骤停 治疗 低钾 1.总量 68g 2.速度 40ml/h 高钾病人 抢救措施 肾上腺素 2mg iv、im 10%葡萄糖酸钙/10%
14、氯化 20ml iv st 5%NaHCO3 250ml iv ivgtt qd 激素 10mg 输液等 1.停用含钾溶液 2.降低血清钾 3.抗心律失常药 1)5%NaHCO3 2)GS+RI 3)肾功能不全者 4)利尿剂 5)血透、腹透 10葡萄糖酸钙100ml 11.2%乳酸钠 50ml 25GS 400ml RI 20u ivgtt qd 体内钙的异常 机体内钙的绝大部分（机体内钙的绝大部分（99%）以磷酸钙和碳酸钙的形式）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨骼中。细胞外液钙仅是总钙量的贮存于骨骼中。细胞外液钙仅是总钙量的0.1%，血清钙，血清钙浓度正常值为浓度正常值为2.252.75mmo
15、l/L，相当恒定。，相当恒定。体内钙的异常体内钙的异常 低钙血症低钙血症 高钙血症高钙血症 低钙血症 血清钙测定低于2mmol/L。可发生于急性重症胰腺炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状腺功能受伤的病人。临床表现与血清钙浓度降低使神经肌肉兴奋性增强有关，有容易激动、口周和指（跖）尖麻木及针刺感、手足抽搐，肌肉痛、腱反射亢进，以及Chvostck征和Trousseau征阳性。治疗：纠治原发疾病，同时用10%葡萄糖酸钙1020ml或5%氯化钙10ml作静脉注射，以缓解症状。对需长期治疗的病人，可口服钙剂及补充维生素D，以逐步减少钙剂的静脉用量。主要发生于甲状旁腺功能亢进症，如甲状旁腺增生或腺瘤形成者。其次
16、是骨转移性癌特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。临床表现：早期有疲乏、软弱、厌食、恶心、呕吐和体重下降，血清钙浓度进一步增高时，可出现严重头痛、背和四肢疼痛、口渴和多尿等。甲状旁腺功能亢进者在病程后期可致全身性骨质脱钙，发生多发性病理性骨折。血清钙浓度高达45mmol/L时可能有生命危险。高钙血症 治疗 对于甲状旁腺功能亢进者，应作手术治疗；对骨转移性癌病人，可预防性地给予低钙饮食，并注意补充足够水分，以利钙的排泄。静脉注射硫酸钠可能使钙经尿排出增加，但其作用不会更优于输注生理盐水。体内镁的异常 正常血清镁浓度为0.701.10mmol/L。大部分镁从粪便排出，其余经肾排出。肾有很好的保镁作用。许多疾病可出现镁代谢异常。体内镁的异常 镁缺乏 镁过多 原因：饥饿、吸收障碍综合症、长时期的胃肠道消化液丧失（如肠瘘），是导致镁缺乏多的主要原因。其它原因还有长期应用无镁溶液作静脉输注治疗、肠外营养液中未加适量镁制剂，以及急性胰腺炎等。临床表现：镁缺乏时可表现为神经、肌肉及中枢神经系统功能亢进，其症状及体征可与钙缺乏相似。临床上镁缺乏者常伴有钾和钙的缺乏。镁缺乏 治疗：镁缺乏时可用氯化镁溶液或