1、抗高血压药物治疗策略抗高血压药物治疗策略 中国高血压防治指南中国高血压防治指南解读之解读之3 2 降压的目的是什么降压的目的是什么?降压的目标值是多少降压的目标值是多少?降压的原则有哪些降压的原则有哪些?一一、首先需弄清的几个问题首先需弄清的几个问题 3 高血压的靶器官损害高血压的靶器官损害 心肌梗塞，心力衰竭心肌梗塞，心力衰竭 猝死猝死 高血压高血压 脑脑 心心 肾脏肾脏 终末期肾病终末期肾病 中风中风,痴呆痴呆 周围动脉疾病周围动脉疾病 9 从从115/75 mm Hg开始开始 ，血压每增加，血压每增加 20/10mm Hg，CVDCVD危险性增加一倍危险性增加一倍 4 降压的目的及益处降
2、压的目的及益处 以血管事件或死亡为终点的临床试验以血管事件或死亡为终点的临床试验 脑卒中相对危险减少脑卒中相对危险减少42%冠脉事件减少冠脉事件减少14%总死亡减少总死亡减少14%以中间终点为基础的临床试验以中间终点为基础的临床试验 减缓或逆转减缓或逆转左室肥厚左室肥厚 动脉壁和动脉粥样硬化动脉壁和动脉粥样硬化 延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展 减少减少新发糖尿病新发糖尿病 的发生率的发生率 5 降压的目标值降压的目标值 高血压：高血压：140/90mmHg*DM或肾病患者：或肾病患者：130/80mmHg 老年患者：老年患者：150/90mmHg？*蛋白尿
3、1.0g/24h:3.5mmol/L 没有明显心血管疾没有明显心血管疾病或新发糖尿病病或新发糖尿病 但但1010年心血管估测年心血管估测危险危险20%20%的病人的病人 44 调调 脂脂 治治 疗疗 低密度脂蛋白低密度脂蛋白(LDL-C)总胆固醇总胆固醇(TC)甘油三脂甘油三脂(TG)高密度脂蛋白高密度脂蛋白(HDL)“坏”的越低越好，“好”的越高越好 调脂治疗调脂治疗可可明显降低血管事件明显降低血管事件 45 调脂药物（调脂药物（1）1、贝特类贝特类：降血脂作用强，起效快，降甘油三酯的：降血脂作用强，起效快，降甘油三酯的 作用比降胆固醇的作用强，药物有力平之等作用比降胆固醇的作用强，药物有力
4、平之等 2、他汀类他汀类：此类药物以降胆固醇为主，降脂作用强，：此类药物以降胆固醇为主，降脂作用强，起效快起效快，药物有普伐他汀，洛伐他汀，辛伐他汀等，药物有普伐他汀，洛伐他汀，辛伐他汀等 3、烟酸类烟酸类：降低血清甘油三脂的作用比降低胆固醇强：降低血清甘油三脂的作用比降低胆固醇强 此类药物中氧甲吡嗪较常用此类药物中氧甲吡嗪较常用 4、多不饱和脂肪酸类多不饱和脂肪酸类：有降血脂和降低血粘度的作用，：有降血脂和降低血粘度的作用，但作用比较温和但作用比较温和 如橡胶种子油，月见草子如橡胶种子油，月见草子 46 5、其他降血脂药物其他降血脂药物：如银杏类可能使血清甘油三：如银杏类可能使血清甘油三 脂
5、脂 降低降低 中药人参、绞股兰、山楂等也有一定降脂作用中药人参、绞股兰、山楂等也有一定降脂作用 主要用于缺血性心脑血管疾病的防治主要用于缺血性心脑血管疾病的防治 胆固醇增高为主胆固醇增高为主 他汀类调脂药他汀类调脂药 甘油三脂增高为主甘油三脂增高为主 贝特类类、鱼油类贝特类类、鱼油类 调脂药物（调脂药物（2）47 2、抗血小板治疗抗血小板治疗 抗血小板抗血小板治疗的益处治疗的益处 可降低脑卒中和心肌梗死的危险可降低脑卒中和心肌梗死的危险 抗血小板抗血小板的常用药物的常用药物 阿司匹林阿司匹林 7575-325mg/d325mg/d 氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d75mg/d 氯吡格雷与阿斯匹林
6、合用较阿斯匹林单用明显降低了一级氯吡格雷与阿斯匹林合用较阿斯匹林单用明显降低了一级终点事件终点事件 药物应用前提药物应用前提 只有在血压控制良好时只有在血压控制良好时 48 3、血糖控制血糖控制 治治 疗疗 糖糖 尿尿 病病 血糖血糖(mmol/L)理想理想 良好良好 差差 空腹空腹 4.4-6.1 7.0 非空腹非空腹 4.4-8.0 10 理想目标是空腹血糖理想目标是空腹血糖6.1mmol/L或或HbA1c6.5%49 八、八、治疗随诊及治疗随诊及内容内容 随随诊诊目目的的 让病人了解自己的病情，了解控制血压的重要性，让病人了解自己的病情，了解控制血压的重要性，了解终生治疗的必要性了解终生
7、治疗的必要性 让病人按时服药，了解该种药物治疗可能出现的副作用，一让病人按时服药，了解该种药物治疗可能出现的副作用，一旦出现，应及早报告；旦出现，应及早报告；向病人解释改变生活方式的重要性，使之理解其治疗意义，向病人解释改变生活方式的重要性，使之理解其治疗意义，自觉地付诸实践，长期坚持自觉地付诸实践，长期坚持 50 血压水平为血压水平为I I-IIII级高血压级高血压 SBP 140-179 或或 DBP 90-109mmHg 其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正
8、其它危险因素或疾病 危险分层危险分层 极高危极高危 高危高危 中危中危 低危低危 BPBP 140/90140/90 BPBP140/90140/90 药物治疗药物治疗 继续监测继续监测 及时药物治疗及时药物治疗 及时药物治疗及时药物治疗 监测监测3 3个月个月 监测监测3 3-1212个月个月 SBPSBP 140140-159 159 BPBP 140/90 140/90 DBP DBP 9090-9999 考虑药物治疗考虑药物治疗 继续监测继续监测 51 血压水平血压水平IIIIII级高血压级高血压 SBP SBP 180 180 或或 DBP DBP 110mmHg110mmHg 立即
9、药物治疗立即药物治疗 其它危险因素、靶器官损害（肾）其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况糖尿病、高血压关联临床状况 生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病 极高危极高危 高危高危 52 治疗后治疗后达到降压目标达到降压目标 治疗治疗3月后月后未达到未达到 降压目标降压目标 有明显有明显副作用副作用 高危及很高危高危及很高危 中危及低危中危及低危 1、增加随访次数增加随访次数 2、若治疗后无反应若治疗后无反应，改用另一类药物或，改用另一类药物或加用小剂量的另一类加用小剂量的另一类药物药物 3、若有部分反应，若有部分反应，可增大剂量、或加用可增
10、大剂量、或加用一种另一类药物或改一种另一类药物或改用小剂量合并用药用小剂量合并用药 4、更加积极认真地更加积极认真地改善生活方式改善生活方式 1、改用另一改用另一类药物或其他类药物或其他类药物的合并类药物的合并治疗治疗 2、减少剂量减少剂量加用另一类药加用另一类药物物 1、每每1月随月随诊一次诊一次 2、监测血压监测血压及各种危险因及各种危险因素素 3、强化各种强化各种改善生活方式改善生活方式的措施的措施 1、每每3个月个月随诊一次随诊一次 2、监测血压监测血压及危险因素及危险因素 3、强化各种强化各种改善生活方式改善生活方式的措施的措施 处理难治疗的高血压处理难治疗的高血压 转到高血压专科门
11、诊转到高血压专科门诊 开始抗高血压药物治疗开始抗高血压药物治疗 1、随诊间隔随诊间隔 53 2、减药减药 终身治疗终身治疗 血压监测血压监测 逐步减药逐步减药 自行停药，其自行停药，其血压（或迟或血压（或迟或早）终将回复早）终将回复到治疗前水平到治疗前水平 服药数量或剂服药数量或剂量尤其认真地量尤其认真地进行非药物治进行非药物治疗疗 试行减药时，试行减药时，应十分仔细地应十分仔细地血压监测血压监测 54 3、记录记录 病人记录病人记录 门诊血压门诊血压 入院血压入院血压 用过的治疗用过的治疗药物及疗效药物及疗效医生则更应医生则更应为经手治疗为经手治疗的病人保存的病人保存充分的记录充分的记录 以
12、病人就以病人就诊时门诊诊时门诊医生测量医生测量的血压值的血压值为准为准 以病人入院以病人入院时经管医生时经管医生测量的血压测量的血压值为准值为准 55 高血压诊断书写参考（举例）高血压诊断书写参考（举例）新发现血压升新发现血压升高高 预约病人重复测量预约病人重复测量 非同日三次血压均符合标非同日三次血压均符合标准准 高血压高血压 已已诊断高血压诊断高血压 正在治疗正在治疗 BP140/90mmHg(本次本次)高血压高血压(已用已用 降压药治疗降压药治疗)测量二次血压测量二次血压 (本次本次)BP152/96mmHg(平均平均)高血压高血压级级 已诊断高血压已诊断高血压 伴危险因素伴危险因素 或或靶靶器官损害器官损害 列出危险因素或列出危险因素或靶靶器官损害器官损害 56 门诊或住院病历有关高血压危险分层的书写门诊或住院病历有关高血压危险分层的书写 门诊病历门诊病历 危险分层（如高危、很高危）危险分层（如高危、很高危）不不写在高血压诊断中写在高血压诊断中 住院住院病历病历 危险分层（如高危、很高危）写在高血压诊断中危险分层（如高危、很高危）写在高血压诊断中 不确定不确定 57