1、妊娠期肝内胆汁淤积症 产房 燕 Intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP)快乐的十六种技巧快乐的十六种技巧 1、要有目标和追求 2、经常保持微笑 3、学会和别人一块分享喜悦 4、乐于助人 5、并保持自己的一颗童心 6、学会和各种人愉快的相处 8、要能处乱不惊 7、保持幽默感 9、学会宽恕他人 10、有几个知心朋友 11、常和别人保持合作,并从中获得乐趣 12、享受你的天伦之乐 13、保持高度的自信心 14、尊重弱者 15、偶尔放纵自己一下 16、有空来家中坐坐 上上课课咯咯 妊娠期肝内胆汁淤积症 龙岗中心医院 产房 杨春燕 Intrahepatic
2、cholestasis of pregnancy （ICP)概概 述述 ICP 是妊娠中、晚期特有的并发症 临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征 主要危害胎儿，使围生儿发病率、死亡率增高 具有复发性 发病率为0.8%12.0%，有明显地域和种族差异，智利和瑞典发病率最高，国内重庆、上海发病率较高。病因病因 雌激素雌激素 作用作用 遗传与环遗传与环境因素境因素 药物药物 病因病因 1 1.雌激素作用雌激素作用 雌激素Na+-K+-ATP酶活性能量胆酸代谢障碍 雌激素肝细胞膜胆固醇、磷脂比例通透性的改变胆汁流出受阻 雌激素肝细胞蛋白质合成胆汁回流 2.2.遗传与环境因素遗传与环境因素 冬季高于夏季；智利和
3、瑞典发病率高；家族史 3 3.药物药物 减少胆小管转运胆汁.服用硫唑嘌呤口服避孕药口服避孕药时易发生.临床表现临床表现 瘙痒：瘙痒：首发，无皮肤损伤性瘙痒，昼轻夜重，程度不一，持续性 其他：其他：严重瘙痒可引起失眠、恶心、呕吐、食欲减退、脂肪痢等 体征：体征：四肢皮肤可见抓痕；黄疸（发生于瘙痒症状后数日至数周或同时发生）；尿色加深；无急性肝病体征，肝大质软，轻压痛 1 1 2 2 3 3 4 4 诊诊 断断 皮肤瘙痒 AST及ALT升高，正常水平的正常水平的2 21010倍倍 可伴有黄疸 5 5 TBA升高，多高于正常多高于正常 1010100100倍倍 分娩结束症状很快消失 特点：特点：先出
4、现于手心、脚心先出现于手心、脚心 昼轻夜重昼轻夜重 时有抓痕时有抓痕 门冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)ICPICP对母儿的影响对母儿的影响 万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 对孕妇的影响对孕妇的影响 主要可导致肝功能受损、脂溶性主要可导致肝功能受损、脂溶性VitK的吸收减少、的吸收减少、凝血功能障碍凝血功能障碍，产后出血产后出血率增加可高率增加可高 达达 20%，也，也可发生可发生糖、脂代谢紊乱糖、脂代谢紊乱 对胎儿影响：对胎儿影响：ICP的主要危害在胎儿的主要危害在胎儿 可发生胎膜早破、可发生胎膜早破、胎儿宫
5、内窘迫胎儿宫内窘迫、早产或羊水胎粪、早产或羊水胎粪污染、污染、不可预测的胎儿突然死亡不可预测的胎儿突然死亡、FGR、新生儿、新生儿颅内出血、新生儿神经系统后颅内出血、新生儿神经系统后 遗症等，遗症等，使围产儿的发病率及死亡率均升高使围产儿的发病率及死亡率均升高.怎样治疗ICP呢？治 疗目 的 恢复肝功能恢复肝功能 降低血胆酸水平降低血胆酸水平 改善妊娠结局改善妊娠结局 缓解瘙痒症状缓解瘙痒症状 一般处理一般处理 万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 适当卧床休息，取适当卧床休息，取左侧卧左侧卧位以增加位以增加胎盘血流量，给予胎盘血
6、流量，给予吸氧吸氧，高渗葡萄，高渗葡萄糖，维生素和能量。定期复糖，维生素和能量。定期复查肝功查肝功能、血胆酸了解病情。能、血胆酸了解病情。药物治疗药物治疗 目的：减轻孕妇临床症状，改善胆汁淤积的生目的：减轻孕妇临床症状，改善胆汁淤积的生化指标和围生儿预后。化指标和围生儿预后。1 1、S S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸(思美泰，思美泰，SAMeSAMe)首选药物首选药物 SAMe对ICP的疗效和安全性:胆汁淤积的生化指标明显降低 患者瘙痒症状消失或减轻 能改善产妇、新生儿预后，减少早产发生 未发现药物对母儿的不良反应 轻型：1g，qd；重型：1.5-2.0g，qd，疗程14天.药物药物 万一网制作收集
7、整理，未经授权请勿转载转发，违者必究万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 2 2、熊去氧胆酸熊去氧胆酸(UDCA)(UDCA)：通过抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收而通过抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收而 改善肝功能，降低血胆酸的水平。改善肝功能，降低血胆酸的水平。8 8-10mg/Kg10mg/Kg，分，分3 3次口服，疗程次口服，疗程2020天。天。药药 物物 万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 3 3、苯巴比妥、苯巴比妥(鲁米那）鲁米那）作用机制：a.作为酶诱导剂，促使肝细胞微粒体与葡萄糖醛酸结合，增强肝脏清除胆红素
8、的能力;b.加快胆小管排泄胆酸的速度;c.通过改变胆固醇7-水解酶的活性以影响胆酸生成 d.镇静作用，减轻瘙痒 用法：0.03g，tid，2-3周。周。副作用：有引起新生儿呼吸抑制的危险，近分娩期应慎用。药药 物物 万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 4 4、地塞米松、地塞米松(DM)(DM)雌激素减轻胆汁淤积改善瘙痒；促进胎儿肺成熟胎儿窘迫 毒副作用：毒副作用：未发现不良影响，但我们担心长时间 大剂量用药可能对患者的糖代谢、免疫力及胎 儿的发育产生影响。用法与用量：912mg/d，连用710天，继后逐渐停药 药药 物物 万一网
9、制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 5 5、维生素维生素K及维生素及维生素C：改善凝血功能，防止产后出血改善凝血功能，防止产后出血.产科护理产科护理 万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 1.1.产科监护：产科监护：定期行胎儿监护及胎盘功能测定；32周前发病应住院治疗至分娩；34孕周后每周进行NST或胎儿生物物理检测 37孕周后隔日或每日进行 NST及羊水量的监护。注意胎动计数！注意胎动计数！产科处理产科处理 万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究万一网制作收
10、集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 2.2.终止妊娠终止妊娠 时间时间 :（1 1）有黄疸，妊娠达）有黄疸，妊娠达3636周周 （2 2）无黄疸，妊娠足月或胎肺已成熟）无黄疸，妊娠足月或胎肺已成熟 （3 3）有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫）有胎盘功能明显减退或胎儿窘迫 产科处理产科处理 万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 2.2.终止妊娠终止妊娠 方式方式 （1 1）轻型可考虑阴道试产，加强产时监护）轻型可考虑阴道试产，加强产时监护 （2 2）剖宫产：）剖宫产：1)1)有早产、死产、新生儿窒息或死亡有早产、死产、新生儿窒息或死
11、亡的复发性的复发性ICPICP孕妇。孕妇。2)2)伴子痫前期等产科合并症时伴子痫前期等产科合并症时 3)3)出现羊水过少或浑浊、胎心胎动或出现羊水过少或浑浊、胎心胎动或监护异常等胎盘功能减退或胎儿宫内窘迫监护异常等胎盘功能减退或胎儿宫内窘迫 4 4）有产科剖宫产指征者。）有产科剖宫产指征者。治疗ICP新观点探讨 除了以上经典的治疗手段以外，近几年我国除了以上经典的治疗手段以外，近几年我国 有学者提出用有学者提出用低分子肝素低分子肝素治疗治疗ICPICP，取得不错的，取得不错的 效果，但是由于样本还太小，故确切的治疗效果效果，但是由于样本还太小，故确切的治疗效果 有待进一步研究。有待进一步研究。
12、纠正高凝状态，改善脏器的微循环，利于肝功能的恢复；与肝细胞表面的受体吸附性结合，减轻肝细胞的负担；有利于胆汁酸内的酸性成分排泄；抗醛固酮作用，防止其产生并加速其破坏，产生利尿作用，加速胆汁酸的排泄。护 理（一）护理评估：（一）护理评估：病史病史 身体评估：症状与体征身体评估：症状与体征 实验室检查实验室检查 心理社会状况心理社会状况 护 理（二）护理诊断（二）护理诊断 1.1.有皮肤完整性受损的危险：与瘙痒抓伤有关有皮肤完整性受损的危险：与瘙痒抓伤有关 2.2.睡眠型态紊乱：与夜间瘙痒症状加重，或全睡眠型态紊乱：与夜间瘙痒症状加重，或全身严重瘙痒有关身严重瘙痒有关 3.3.知识缺乏：缺乏知识缺
13、乏：缺乏ICPICP相关知识相关知识 4.4.潜在并发症：产后出血潜在并发症：产后出血 首优问题首优问题：对病人生命构成威胁的问题 如：清理呼吸道异物、有暴力行为的危险、体液严重不足等。中优问题中优问题：对病人健康构成威胁的问题 如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损、有感染的危险，焦虑，恐惧等。次优问题次优问题：对应对发展和生活中的变化所产生的问题或仅需极少护理支持的问题 如：营养失调：高于机体需要量、缺乏娱乐活动等。护理诊断的前后顺序不是固定不变的，而是随病人的病情、治疗及病人的反应而变化的 护理诊断护理诊断 护 理（三）预期目标（三）预期目标 1.1.治疗期间，孕妇自述皮肤瘙痒症状减
14、轻，治疗期间，孕妇自述皮肤瘙痒症状减轻，皮肤无损伤。皮肤无损伤。2.2.妊娠期间母儿能维持最佳的健康状态，无妊娠期间母儿能维持最佳的健康状态，无并发症发生。并发症发生。3.3.孕妇分娩经过顺利，母儿平安。孕妇分娩经过顺利，母儿平安。护 理（四）护理措施四）护理措施 注意胎心变化：勤听胎心，特殊情况和夜间行注意胎心变化：勤听胎心，特殊情况和夜间行NSTNST 教会孕妇自我监护：自数胎动、左侧卧位、自感宫缩教会孕妇自我监护：自数胎动、左侧卧位、自感宫缩 低流量给氧低流量给氧 遵医嘱使用抑宫缩药物遵医嘱使用抑宫缩药物 促胎肺成熟促胎肺成熟 对胎膜已破者观察羊水性状对胎膜已破者观察羊水性状 护 理 7
15、.7.劝止产妇抓挠皮肤，勤剪指甲，勤换内衣裤，保持床劝止产妇抓挠皮肤，勤剪指甲，勤换内衣裤，保持床单位整洁单位整洁.8.8.指导孕妇清淡饮食，忌辛辣刺激及高蛋白食物，多食指导孕妇清淡饮食，忌辛辣刺激及高蛋白食物，多食水果蔬菜，补充各种维生素及微量元素水果蔬菜，补充各种维生素及微量元素 9.9.介绍相关知识：可能产生的危害、自我监护、用药知介绍相关知识：可能产生的危害、自我监护、用药知识、皮肤护理、疾病预后识、皮肤护理、疾病预后.10.10.及时有效的护患沟通和心理指导及时有效的护患沟通和心理指导.护 理（五）护理评价（五）护理评价 1.1.孕妇及家人能够描述孕妇及家人能够描述ICPICP对母儿
16、的危害及自我对母儿的危害及自我的监护方法的监护方法 2.2.孕妇自我照顾能力提高，身体和心理舒适感孕妇自我照顾能力提高，身体和心理舒适感增强增强 3.3.妊娠及分娩经过顺利，母婴健康。妊娠及分娩经过顺利，母婴健康。总结总结 万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究万一网制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究 ICPICP发生在妊娠中晚期特有的疾病。临床发生在妊娠中晚期特有的疾病。临床上以瘙痒、黄疸为主要表现；实验室以胆上以瘙痒、黄疸为主要表现；实验室以胆酸增高，转氨酶增高为典型；后果是严重酸增高，转氨酶增高为典型；后果是严重危害胎儿、婴儿健康和生命。危害胎儿、婴儿健康和生命。高危妊娠管理，系统监护，做到早发现、高危妊娠管理，系统监护，做到早发现、早诊断、早治疗。早诊断、早治疗。谢谢！谢谢！