1、 普外二科：林琼霞 抢救护理流程抢救护理流程 立即令病人取去枕平卧位，头偏向一侧，必须保持呼吸道通畅，防止误吸 立即通知医生 立即建立静脉通路，补充血容量，应选用大号针头，必要时建立两条静脉通路 备好各种抢救用品配合医生抢救 1、清除呼吸道血块，保持呼吸道畅。2、遵医嘱立即配血，可先输入平衡液或葡萄糖盐水、右旋糖酐、或其他血浆代用品,尽早输入全血,以尽快恢复和维持血容量及有 效循环。3、遵医嘱给予各种止血剂如止血敏、止血芳酸，抑制胃酸分泌药法莫替丁、奥美拉唑、立止血,口服止血药物去甲肾上腺素,凝血酶。如为肝硬化食管静脉曲张破裂出血，应配合医生使用三腔二囊管压迫止血.4、持续吸氧及心电监护。严密
2、观察病情变化如病人的心率、血压、呼吸、神志的变化 绝对卧床休息 做好心理护理 准确记录出入量 护理措施 1体位与保持呼吸道通畅 大出血时病人应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部血液供应。呕吐时头偏向一侧，必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物。治疗护理 立即建立静脉通路，配合医生迅速.准确实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施,必要时建立两条静脉通路，输液开始宜快,但避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿,对老人和心肺功能不全者尤应注意。静脉应用垂体后叶素或生长抑素时，应遵医嘱严格控制滴速，防止速度过快而引起心悸、胸闷头晕等不良反应。病情观察 严密观察病情变
3、化如病人的心率、血压、呼吸、神志的变化，行心电监护。观察皮肤颜色及肢端温度，观察呕血与黑便的量、次数、性状，准确记录出入量，疑有休克时遵医嘱留置导尿。如病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢冰凉提示微循环血液灌注不足,而皮肤逐渐转暖，出汗停止则提示血液灌注好转。观察与监护内容 (1)严密观察患者神志及生命体征变化，每1530min测量1次生命体征并详细记录，及时发现休克、肝昏迷等并发症。(2)准确观察并记录呕吐物、胃管吸出物及大便的颜色、量、症状，用以判断是否再出血，为医疗提供可靠依据。(3)观察呕血、便血先兆，头晕、口渴、恶心、心率加快常为呕血先兆，腹胀、肠鸣音增强常为便血先兆，一旦上述症状
4、出现应及时处理。(4)根据临床表现判断出血量，为调整治疗方案提供依据。当失血量达500ml时，患者表现为怕冷、皮肤苍白、头晕、颈静脉陷落；当失血量达1000ml时，患者表现为眩晕、口渴、尿少、血压下降、脉搏快；当失血量达1500ml时，患者表现为躁动不安、出冷汗、尿少、血压下降、失血性休克等。(5)尿量的观察与记录：尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克患者的重要指标。所以，应准确记录24h出入量。心理护理心理护理 肝硬化患者由于病程大多较长，预后差，情绪悲观、忧郁。当有出血情况时心情更是紧张、恐惧、害怕死亡。由于此类患者精神过度紧张，会加重出血。因此护士必须通过多种方式了解患者
5、的心理状况，关心、体贴、疏导他们，消除紧张情绪，取得患者信任并切实解决问题。护理人员应具备良好的心理素质，忙而不乱，态度诚恳，给予患者必要的心理支持，使患者消除焦虑、紧张、恐惧心理，建立信心配合治疗。生活护理 协助病人完成个人日常生活活动，如口腔.皮肤清洁,预防压疮,呕吐后及时漱口。保持安静，注意保暖，避免精神紧张，保持乐观。注意安全，暂时在床上排泄。出院指导出院指导 指导患者回家后应预防上消化道再出血，注意避免一些诱发因素，如饮食不当、上呼吸道感染、刺激性食物、劳累、情绪激动等，按时服药，禁服用片剂药物，应研成粉后再服用，合理饮食，生活起居有常,注意休息，避免过劳,以利正气恢复。善于学会自我
6、控制，保持情绪稳定，如出现头晕、黑便、疲乏、性格行为改变时应及时就医，加强健康教育，做好出院指导对预防出血、预防疾病复发具有一定的作用。健康教育内容 1、讲解上消化道出血的病因 常见病因是消化道溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜损伤、胃癌、食管贲门黏膜撕裂及全身性疾病等，如果知识层次低就得用通俗易懂的词句给予解释。2、讲解上消化道出血的临床表现。（1）特征性表现 呕血与黑便，患者均有黑便，但不一定有呕血，有呕血者一定伴有黑便，呕血多为棕褐色，呈咖啡渣样。（2）周围循环衰竭表现 如头晕、心悸、恶心、口渴、乏力、精神萎靡、烦躁不安、意识摸糊等，排便时或排便后易晕倒在地，皮肤湿冷，脉细速，血压下
7、降，心动过速等。（3）发热 一般不超过38.5，可持速3 d5 d。（4）氮质血症 上消化道出血后血中尿素氮、浓度升高，一般于一次出血后数小时尿素氮升高，3 d4 d恢复正常。介绍治疗 （1）急救措施 需要迅速建立静脉通路，最好是使用静脉留置针穿刺，并讲解穿刺的目的及意义，快速补充血容量，必要时先用右旋糖酐或其他血浆代用品。（2）止血措施 药物止血：去甲肾上腺素4 mg8 mg+100 ml冰盐水口服，以及西米替丁、垂体、善宁等的使用，并讲解控制药物速度的好处；应用思他宁时，应使患者及其家属了解思他宁是人工合成的生长抑素14肽胃肠激素，半衰期短约23min，但起效快，是目前治疗急性食管胃底曲张
8、静脉破裂出血的主要药物1。食管胃底静脉曲张破裂出血者可采用三腔二囊管压迫止血或内镜*射硬化剂到曲张的静脉止血，鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施2；胃内降温止血法用冷盐水反复洗胃。（3）介绍手术治疗 经内科积极治疗而不能止血者应尽量考虑手术治疗。三腔二囊管的应用 协助医生操作，插管成功后，胃囊注气约150200毫升，食管囊注气约100毫升，管外端以绷带连接0.5公斤沙袋，经牵引架作持续牵引。留置三腔二囊管期间防创伤 应定时测量气囊内压力，防压力不足达不到止血目的，或压力过高压迫组织引起坏死。气囊充气加压1224应放松牵引，放气1530分钟，如出血未止，再注气
9、加压，以免胃底黏膜受压过久致糜烂坏死。防窒息 当胃囊充气不足或破裂时，食管囊可向上移动，阻塞于喉部而引起窒息，一旦发生应立即抽出食管囊内气体，拔出管道，对昏迷病人尤应密切观察有无突然发生的呼吸困难或窒息的表现。防误吸 定时抽吸食管引流管.胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状.颜色和量。三腔二囊管护理 出血停止后，放松牵引，放出囊内气体，继续观察24小时，未再出血可考虑拔管，拔管前口服液体石蜡2030毫升，润滑黏膜和管及囊外壁，抽尽囊内气体，以缓慢轻巧的动作拔管。气囊压迫一般以34天为限，继续出血者可适当延长。三腔二囊管护理(1)认真检查三腔管、管口端长度标记是否清晰，各管腔标记是否正确，三个管是否通畅，气囊是否有漏气，注气后气囊膨胀是否均匀，双气囊充气后放入水中观察，如有漏气不可使用。(2)胃囊充气量必须足够，使其充分膨胀方能达到止血效果，并要防止牵引时滑出贲门。食管囊充气100200ml，以手压有弹性为宜。(3)双气囊充气24h后放气，缓解牵引1次，如有继续出血者，重新充气牵引，防止胃底、食管黏膜受压过久，以至坏死。(4)护士在护理过程中，要密切观察患者的呼吸，如发现呼吸困难、紫绀、窒息，可能为气囊滑入食管所致，应立即将气囊内气体放掉。(5)建立重症护理记录单，详细记录三腔二囊管留置期间的病情，并做严格交接班。