1、三甲评审实施细则（护理版）三甲评审实施细则（护理版）解解 读读 主主 要要 内内 容容 一、条款一、条款3.5.1.13.5.1.1-3.5.2.13.5.2.1 二、条款二、条款5.3.6.15.3.6.1 三、条款三、条款4.15.3.34.15.3.3 一、条款一、条款3.5.1.13.5.1.1-3.5.2.13.5.2.1 3.5.1.13.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。理药品的使用与管理规章制度。【】1、严格执行
2、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度（相关制度在医院工作制度手册中,需要大家熟知内容）。一、条款一、条款3.5.1.13.5.1.1-3.5.2.13.5.2.1 2、有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。3、相关员工知晓管理要求、具备识别技能。注：科内对包装相似、看似注：科内对包装相似、看似 药品应分区间放置，药品应分区间放置，应掌握各种警示标识。应掌握各种警示标识。一、条款一、条款3.5.1.13.5.1.1-3.5.2.13.5.2.1 3.5.1.23.5
3、.1.2有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）有高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品贮存与识别要求。的药品贮存与识别要求。【】1、对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。2、对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”。近期督导检查存在问题 1、药品存放种类数量过多，未统一规范放置，标识未统一。2、冰箱类药品未纳入常备药品管理，冰箱外药品放置平面图未及时更新。3、危化品管理不规范，使用登记不真实。4、口服药管理不规范，科内备用太多，未做到看服到口，存在护士自己摆药，部分科室无口服药本。近期督导检查存在问题 5、注射、服用药品后护士
4、未主动观察了解用药后的反应。6、药品相关知识及制度掌握欠缺。7、科室未建立常备药品使用手册。8、自备药的管理不规范，未统一建本（包括病人信息，药品来源、使用动态 交接班签名）。整改措施 1.科室建立口服药本，严格执行口服药发放流程。2.建立常备药品使用手册，组织科内护士培训。3.冰箱类药品与外贴标识布局相符。4.危化品管理将领用收据张贴在另一本内，真实登记使用动态。5.护理部统一制定自备药本及相关管理规定，麻醉药及一类精神药品统一双锁管理。6、医院尽快统一各科自备药品种及标识，统一布局，常备药及高危药统一位置放置。一、条款一、条款3.5.1.13.5.1.1-3.5.2.13.5.2.1 3.
5、5.2.13.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。对程序，并由转抄和执行者签名确认。【】1、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。2、有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范发药，确保给药安全。一、条款一、条款3.5.1.13.5.1.1-3.5.2.13.5.2.1 3、开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5、正确执行核对程序90
6、%。二、条款二、条款5.3.6.15.3.6.1 5.3.6.15.3.6.1为患者提供符合规范的治疗、给药质量为患者提供符合规范的治疗、给药质量改进。改进。【C】1、有医嘱核对与处理流程。2、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。3、有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。4、护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。三、条款三、条款4.15.3.34.15.3.3 4.15.3.34.15.3.3护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。【C】1、经过
7、资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。2、用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。3、有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。三、条款三、条款4.15.3.34.15.3.3 4、护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应，发生异常应及时与医师或药师沟通。5、有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。三、条款三、条款4.15.3.34.15.3.3 注：注：1、要掌握医嘱执行查对制度，服药、注射、输
8、液查对制度（护理工作制度与职责P2页）。2、掌握医嘱执行制度、医嘱澄清制度、口头医嘱执行制度与流程（护理工作制度与职责P154157页）。3、熟练掌握输液反应的应急预案。4、掌握病人用药与治疗反应观察处置制度、预防给药错误措施（护理工作制度与职责P170172页）。三、条款三、条款4.15.3.34.15.3.3 5、掌握药物不良反应管理制度、重点药物观察制度、药物过敏试验管理制度（护理工作制度与职责P174175页）。6、掌握冷藏药品冰箱管理制度、冷藏药品冰箱安全管理措施、病人自带药品护理管理制度（护理工作制度与职责P178179页）。近期督导检查存在问题 1、医嘱单执行时间：术前针术前半小时未真正按医嘱落实。医嘱执行签字的及时性(术中使用抗生素)。2、治疗本转抄规范：未执行双签字或代签。转抄药名简化不规范及字迹潦草。3、特殊治疗本转抄不规范，部分科室未建立特殊治疗本(写在公示栏上)。近期督导检查存在问题 4、输液卡双核对双签字执行率不高。5、治疗操作时存在未核对腕带。6、访谈护士仍存在非抢救病人情况下医 生下达口头医嘱。7、访谈护士相关制度掌握欠缺。整改措施 1、关于医嘱落实科室护士长及质检员加强督导。2、医嘱相关制度科内加强培训。3、护理部与医务科共同沟通，加大对口头医嘱执行的监管。4、医院尽快完善信息化 。