1、危重病人的病情观察危重病人的病情观察 意 义 病情观察，是临床工作的一项重要内容，及 时准确观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重患者的抢救赢得宝贵时间。护理人员应具备的条件 具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 病情观察的方法 直接观察法 视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅觉 询问 思考 间接观察法 一、一般情况的观察 1、发育与体形 2、饮食与营养 3、面容与表情 4、体位 5、姿势与步态 6、皮肤与粘膜 发育与体型 正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致 两上肢展开的长度约等于身高,胸围约等于
2、身高一半 垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等 体型分匀称、瘦长、矮胖型 饮食与营养 观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应 临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合评价，用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述 营养状态异常包括营养不良和过剩。面容与表情 急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。面容与表情 病危面容：面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡
3、漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：面色苍白,唇舌及结膜色淡，见于各种类型血病人。体 位 主动体位 被动体位 被迫体位 姿势与步态 蹒跚步态：见于佝偻病，大骨节病 醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者 剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者 间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者 皮肤与粘膜 皮肤颜色：苍白、发红、紫绀、黄染、色素沉着、色素脱失 皮肤温湿度：四肢湿冷见于休克及虚脱患者 皮肤弹性与水肿 皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘
4、疹 皮下出血 蜘蛛痣及肝掌见于急慢性肝炎或肝硬化 二、呕吐物 应注意观察呕吐的次数、发生方式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等 呕吐物的观察 时间：清晨妊娠呕吐；夜晚或凌晨幽门梗阻。方式：中枢性呕吐 反射性呕吐 性状：幽门梗阻宿食；高位小肠梗阻者伴胆汁；霍乱，、副霍乱米泔。量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容 量，应考虑 有无幽门梗阻或异常情况。呕吐物的观察 颜色：鲜红色急性大出血时；咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色胆汁反流入胃；暗灰色胃内容物有腐败性改变且滞留在胃 内时间较长。呕吐物的观察 气味：普通呕吐物酸味 胃内出血者碱味 含有大量胆汁苦味 幽门梗阻腐臭味 肠梗阻粪
5、臭味 有机磷农药中毒大蒜味 呕吐物的观察 伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。四、排泄物 包括汗液、尿液、粪、尿等 应注意观察其性状、量、色、味、次数 尿 尿量异常：多尿、少尿、无尿 尿色：血尿、血红蛋白尿、胆红素尿、乳糜尿 气味：泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味 酸碱反应：弱酸性，PH为4.57.5 尿比重：1.010左右，提示肾功能严重障碍 排尿异常：尿失禁，尿潴留 大便颜色观察 柏油样变：消化道出血 白陶土色：胆道梗阻 暗红色血便：下消化道出血 果酱样便：肠套叠、阿米巴痢疾 白色米泔水样：霍乱、副霍乱 表面
6、有鲜血：痔疮、肛裂 五、生命体征的观察 心率：成人60-100次/分 100次/分，见于发热、低血钾、甲亢、休克、低氧血症、剧烈运动。心率 心律：正常窦性，异常间歇脉 脉搏：最常见异常为脉搏短促，见于房颤病人，单位时间内脉率少于心率，心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，见于心包填塞病人。血压、CVP 血压：体位影响：立位坐位卧位 部位影响：右上肢左上肢10-20，下 肢上肢20-40 中心静脉压：正常为5-12 CVP15-20：右心功能不全或血容量负荷过重 呼吸 1.深度异常 深度呼吸：糖尿病酮症酸中毒 浅快呼吸：呼吸肌麻痹、濒死 病人 呼吸 2.声音
7、异常 蝉鸣样呼吸：喉头水肿、喉头异物 鼾式呼吸：昏迷、睡眠呼吸暂停病人 3.呼吸困难 吸气性呼吸困难：气管阻塞、气管异物、喉头水肿 呼气性呼吸困难：支气管哮喘、阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难：重症肺炎、广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液 呼吸 4.呼吸音异常 干罗音：吸气和呼气时均可闻及，呼气时明显，持续时间长，局限分布见于支气管内膜结核、肿瘤，广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿 湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂，单侧见于支扩、肺炎、肺结核、双侧见于左心功能不全、急性肺水肿 体温 体温过高 体温过低 致死温度：23-25度，需马上行保暖及环境升温处理 六、意识状态的观察 嗜睡 意识模糊 昏
8、睡 昏迷 ：浅昏迷、深昏迷 还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小 便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化。七、瞳孔 瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。2mm瞳孔缩小 5mm瞳孔散大 大小异常 双侧散大：见于颅高压、濒死状态、癫痫大发作、阿托品、CO中毒、颅脑损伤 双侧缩小：见于有机磷、氯丙嗪、吗啡中毒 一侧散大：见于同侧颅内病变，小脑幕裂孔疝 一侧缩小：见于脑疝发生早期、动眼神经麻痹 形状与对光反射 正常呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，见于青光眼 瞳孔对光反射消失，见于危重、濒死及昏迷病人 八、血液系统监测 观察牙龈、
9、鼻腔、针眼处有无持续出血。观察有无呕血、便血、咯血、血尿等、观察皮肤有无出血点、瘀斑。血液系统的实验室检测：血常规、血小板计数、出凝血时间、3P试验及毛细血管脆性试验等检查。九、水、电解质、酸碱平衡监测 电解质失衡 正常值：K+3.55.5mmol/L Na+135145mmol/L Ca2+2.12.75mmol/L Mg2+0.71.2mmol/L 高钾血症K+5.5mmol/L 心血管系统：心肌抑制，心动过缓、室颤、心音低弱。ECG：9.5-10mmol/L，出现房室传导阻滞，QRS波更为增高，11mmol/L，室颤、心跳停搏。神经肌肉系统：乏力、肌张力降低、键反射减弱、四肢呈迟缓性 瘫
10、痪和肌肉麻痹、呼吸机麻痹。低钾血症：K+3.5mmol/L 循环系统：心肌应激性增高，表现为心率增快、心率紊乱，出现房早，室早、心动过速、心跳停止 神经肌肉系统：3 mmol/L软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感 消化系统：肠蠕动减弱、腹胀、恶心、呕吐、便秘 酸碱失衡 酸碱平衡判断常用指标 PH：7.35-7.45，7.45碱中毒 PaCO2：35-45mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒，SB，呼酸 若AB3，代碱 -3，代酸 十、其他 心理状态 特殊检查或药物治疗的观察 1、特殊检查后的观察：重点了解其注意事项，观察生命体征、倾听病人的主诉，防止并发症 的发生。2、特殊药物治疗病人的观察：应注意观察其疗 效、副作用及毒性反应。谢谢！