1、2023/2/23 1 上消化道出血的程序处理 荣先帜 2023/2/23 2 一、确定是否上消化道出血 定义定义：上消化道出血（UGIB）指Treitz（屈氏）韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。2023/2/23 3 临床表现：特殊表现：1.呕血（hematemesis）：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。2.黑便（melena）：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物（铁剂、铋剂等）或食物（血、肝等）影响。
2、3.血便 4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法（隐血试验）可证实其中含有血液。2023/2/23 4 UGIB一般表现为呕血和（或）黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。2023/2/23 5 一般失血表现 1.急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。2023/2/23 6 二、估计出血严重性并作出相应处理 估计血流动力学状况 卧位时收缩压12
3、0次/min，估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。仰卧位时血压正常，直立后收缩压120次/min，提示血容量丧失10%15%。处理同前。2023/2/23 7 估计有无活动性出血 就诊时活动性出血者预后不良，病死率高23倍。提示活动性出血指征：继续呕血；便血，特别是有较大新鲜血块；胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；内镜下观察到活动性出血。估计患者 基础健康状况 了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。RockallRockall再出血和死亡危险性评分系统再出血和死亡危险性评分系统 变量 评分 0 1 2 3 年龄(岁)60 6079
4、80 休克 无休克*心动过速 低血压 伴发病 无 心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 内镜检查 无病变,食管贲门黏膜撕裂综合征 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 内镜下出血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留,黏附血凝块,血管显露或喷血 积分积分5者为高危，者为高危，34分为中危，分为中危，02分为低危分为低危 注：注：*收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分；分；收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分；分；收缩压收缩压100mmHg，心率，心率100次次/分分 急性上消化道出血病情程度急性上消化道出血病情程度分级分级 分级 年龄(岁)伴
5、发病 失血量(ml)血压(mmHg)脉搏(次/分)血红蛋白(g/L)症状 轻度 60 无 500 基本正常 正常 无变化 头昏 中度 60 无 5001000 下降 100 70100 晕厥、口渴、少尿 重度 60 有 1500 收缩压80 120 70 肢冷、少尿、意识模糊 2023/2/23 10 三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料 包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史（消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等），以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。留置胃管。2023/2/23 1
6、1 四、止血的经验性治疗 1.一般治疗 冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服 凝血酶、云南白药口服 巴曲酶（立止血）肌肉或静脉注射 氨甲环酸静脉注射或滴注 氨甲苯酸（PAMBA）静脉注射或滴注 维生素K肌肉或静脉注射 2023/2/23 12 2.门静脉高压相关性出血的治疗降低门脉压 血管加压素及其类似物（又称抗利尿激素）生长抑素及其类似物（善宁、思他宁）3.非门静脉相关性出血的治疗提高胃内pH值 H2RA(H2受体阻断剂)PPIs（质子泵抑制剂）泮托拉唑、奥美拉唑 药物治疗举例 在明确病因诊断前推荐检验性用药：PPI+生长抑素+抗菌药物(+血管活性药物)联合用药。PPI：例如奥美拉唑 静脉推注后，以
7、 输注持续 小时。常用的 针剂还有泮托拉唑或埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。生长抑素类似物：奥曲肽：急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注、继以 持续静脉滴注，疗程 天。（可作为急性静脉曲张出血的常用药物，其在非静脉曲张出血方面的治疗作用尚待进一步研究证实）2023/2/23 14 五、病因诊断紧急内镜检查 适应证：原则上急性上消化道出血患者 应接受紧急内镜检查。主要指征为高度怀疑消化性溃疡出血、不明原因的再出血、手术风险大的术前检查以及休克、体位性生命指征改变、输血量大、HCT90%）。手术切除胃窦。2023/2/23 26（二）黏膜下恒径小动脉（Dieulafoy血管畸形）发病机制 胃黏
8、膜下异常动脉扩张胃黏膜表 面受压溃疡动脉受侵大出血 部位 好发于贲门下6cm内，尤小弯、后壁、胃底区；Dieulafoy Ulcer Dieulafoy Ulcer 2023/2/23 29 临床特点 出血速度快、量大 术前诊断 选择性胃左动脉造影（出血时）内镜检出率30%治疗 选择性胃左动脉插管灌注加压素 手术 2023/2/23 30（三）、门静脉高压异位曲张静脉出血 机制 内镜硬化剂注射疗法、门奇断流术后 门静脉压力更高门静脉系其它血 管扩张、破裂。诊断 内镜检查 门静脉造影 2023/2/23 31（四）、异位胃黏膜和异位胰腺 可异位于十二指肠、小肠、Meckel憩室内、胃壁内 约20%并发慢性复发性少量出血 往往需手术探查方能诊断 （五）、小肠出血 有时误为上消化道出血 谢谢！2023/2/23 32