1、High sensitive TnT在急性冠脉综合征中的应用 内容 急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS）心脏生化标记物检测的历史）心脏生化标记物检测的历史 目前诊断目前诊断ACSACS各种肌钙蛋白的局限性各种肌钙蛋白的局限性 高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势 内容 急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS）心脏生化标记物检测的历史）心脏生化标记物检测的历史 目前诊断目前诊断ACSACS各种肌钙蛋白的局限性各种肌钙蛋白的局限性 高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势 ACSACS是指：冠心病患者动脉内是指：冠心病患者动脉内不稳定不稳
2、定斑块破裂，引起大量促凝物质释放，通斑块破裂，引起大量促凝物质释放，通过内源性和外源性凝血途径引发过内源性和外源性凝血途径引发血栓形成血栓形成，引起冠状动脉，引起冠状动脉部分部分/完全性完全性闭塞，闭塞，从而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。从而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。是当今心血管领域的研究热点之一是当今心血管领域的研究热点之一 正确及时诊段正确及时诊段 可逆转可逆转 转危为安转危为安 高死亡率高死亡率 贻误病情贻误病情 急性冠脉综合症的定义急性冠脉综合症的定义 急性冠脉综合症的分型 急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS）非非STST段抬高段抬高ACSACS（NS
3、TEACSNSTEACS）STST段抬高心梗（段抬高心梗（STEMISTEMI）STST段抬高心梗（段抬高心梗（STEMISTEMI）非非STST段抬高心梗（段抬高心梗（NSTEMINSTEMI）不稳定心绞痛（不稳定心绞痛（UAUA）心电图检测心电图检测 肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性 肌钙蛋白阴性肌钙蛋白阴性 分泌 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比 Confidential:For Internal Use Only 心脏标志物检测的历史 AST,angiotensi
4、n sensitivity test;CK,creatine kinase;INH,immunoassay;LD,lactate dehydrogenase 心肌梗死指南的演变 19791979年年:WHO:WHO给心肌梗死（给心肌梗死（MIMI）的定义是：具备下列）的定义是：具备下列 3 3项中的项中的2 2项：项：典型症状典型症状 (例如：胸痛例如：胸痛)心肌酶连续阳性心肌酶连续阳性(GOT,LDH,CK,CK(GOT,LDH,CK,CK-MB)MB)典型的心电图表现典型的心电图表现 (新的新的STST段改变段改变)心血管标志物检测是三种方法之一，测定的是酶而不是肌钙蛋白心血管标志物检测是
5、三种方法之一，测定的是酶而不是肌钙蛋白 20002000年年:ESC/ACC(:ESC/ACC(欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会/美国心脏病学会美国心脏病学会)共识指南重新定义如下：生物标志物典型的升高和逐共识指南重新定义如下：生物标志物典型的升高和逐渐降低渐降低 (肌钙蛋白肌钙蛋白)或者迅速升高和降低或者迅速升高和降低 (CK(CK-MB)MB)，伴有至少下列一项：伴有至少下列一项：典型症状典型症状 (例如：胸痛例如：胸痛)典型的典型的ECGECG表现表现 (ST(ST段段,Q,Q波波)心血管标志物检测是主要方法，测定的是肌钙蛋白或心血管标志物检测是主要方法，测定的是肌钙蛋白或CKCK-MBMB
6、 1.Circulation,1979;Vol.59,No.13 2.JACC,2000;36:959-69 心肌梗死指南的演变 20072007年年:ESC/ACCF/AHA/WHF:ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出了心肌梗死的通联合提出了心肌梗死的通用定义用定义:检出心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）检出心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和升高和/或降低，至少或降低，至少1 1次测定值超过第次测定值超过第9999百分位的数百分位的数值，伴有下列至少一项：值，伴有下列至少一项：缺血症状缺血症状 ECGECG改变改变 影像学证据影像学证据 血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第血
7、液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第9999百分位是判断的临界值百分位是判断的临界值 Thygesen(2007).European Heart Journal 28,2525 哪个是更好的生化标记物？哪个是更好的生化标记物？肌钙蛋白的敏感性与特异性显著优于其他标志物 French J and White H Heart 2004;90(1):99106.2007 ESC ACS Guideline中Troponins 成为唯一推荐的生化标记物成为唯一推荐的生化标记物 TroponinsTroponins对于心肌损伤较对于心肌损伤较CKMBCKMB有更好的敏感性和特有更好的敏感性和特异性异性
8、 MyoglobinMyoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测推荐用于常规检测 TroponinsTroponins是预测是预测AMIAMI短期预后和长期预后最好的生化短期预后和长期预后最好的生化标记物标记物 TroponinsTroponins更高的敏感性使得部分更高的敏感性使得部分CKMBCKMB阴性的阴性的NSTENSTEACSACS患者也能被检测出患者也能被检测出 两次间隔两次间隔6 61212小时小时TroponinsTroponins的阴性结果才能筛除的阴性结果才能筛除AMIAMI Europeon Heart Jou
9、rnal(2007)28,1598-1660 ACS 诊断过程中Troponins的使用（2007 ESC ACS Guideline）就诊就诊 询问病史询问病史 心电图心电图 生化检测生化检测 危险分层危险分层 诊断诊断 治疗治疗 胸闷，胸胸闷，胸痛痛 怀疑怀疑ACSACS（急性冠脉综合症）（急性冠脉综合症）持续持续STST段抬高段抬高 ST/TST/T段异常段异常 心电图正常心电图正常 TroponinsTroponins阳性阳性 TroponinsTroponins 阴性阴性X2X2 高危高危 低危低危 非非STST段抬高心梗段抬高心梗 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 介入治疗介入治疗 非
10、介入治疗非介入治疗 STST段抬高心段抬高心梗梗（STEMISTEMI）再灌注再灌注 Europeon Heart Journal(2007)28,1598-1660 内容 急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACSACS）心脏生化标记物检测的历史）心脏生化标记物检测的历史 目前诊断目前诊断ACSACS各种肌钙蛋白的局限性各种肌钙蛋白的局限性 高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势 各种肌钙蛋白检测的特点 肌钙蛋白肌钙蛋白T T与肌钙蛋白与肌钙蛋白I I的生物学差异的生物学差异 肌钙蛋白肌钙蛋白I I的非标准化问题的非标准化问题 传统肌钙蛋白传统肌钙蛋白T T检测的特点检测的
11、特点 绝大多数现有肌钙蛋白无法满足绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHOWHO的检测标准的检测标准 各种肌钙蛋白检测的特点 肌钙蛋白肌钙蛋白T T与肌钙蛋白与肌钙蛋白I I的生物学差异的生物学差异 肌钙蛋白肌钙蛋白I I的非标准化问题的非标准化问题 传统肌钙蛋白传统肌钙蛋白T T检测的特点检测的特点 绝大多数现有肌钙蛋白无法满足绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHOWHO的检测标准的检测标准 肌钙蛋白的结构肌钙蛋白的结构 (Troponin)肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙
12、蛋白组成蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白肌钙蛋白C C结合结合CaCa离子离子 存在于骨骼肌和心肌存在于骨骼肌和心肌 肌钙蛋白肌钙蛋白I I是肌动蛋白抑制亚基是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中仅存在于心肌中 肌钙蛋白肌钙蛋白T T是原肌球蛋白结合亚基是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩推动肌肉收缩 仅存在于心肌中仅存在于心肌中 心心 肌肌 纤纤 维维 Korff S et al,Heart,2006;92:987-993.Wu A et al,Clin Chem 1998;44:11981208.Katrukha A et
13、 al,Clin Chem 1997;43:1379-1385.Troponin T的存在形式单一的存在形式单一,而而Troponin I有多种存在形式有多种存在形式 Troponin I易发生蛋白质水解和酶代谢易发生蛋白质水解和酶代谢 降解在体内体外都可发生降解在体内体外都可发生 Troponin T单体是单体是TnTTnT唯一的存在形式唯一的存在形式 Troponin I有多种存在形式有多种存在形式:自由的和复合形式自由的和复合形式 蛋白结合形式蛋白结合形式 复合的非肝磷脂形式复合的非肝磷脂形式 磷酰基形式磷酰基形式 各种肌钙蛋白检测的特点 肌钙蛋白肌钙蛋白T T与肌钙蛋白与肌钙蛋白I I
14、的生物学差异的生物学差异 肌钙蛋白肌钙蛋白I I的非标准化问题的非标准化问题 传统肌钙蛋白传统肌钙蛋白T T检测的特点检测的特点 绝大多数现有肌钙蛋白无法满足绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHOWHO的检测标准的检测标准 N-terminalCardiac Specific RegionMost Stable RegionC-terminal0102030405060708090100110120130140150160170180190200210 aaPhosphorylationSer-23,Ser-24 OxidizationCys-80,Cys-97Heparin Interferen
15、ceAccuTnI Binding Regions24-40+41-49 Liaison Binding Regions 27-39+80-110 AxSYM Binding Regions 20-39+87-91 Architect and new generation AxSYM 41-49 Bayer Ultra TnI 27-40+87-91+41-49 cTnI检测标准化问题 不同TnI 形式对不同检测方法的反应各不相同 020040060080010001200cTnI oxcTnIredCITIC oxIC redIT oxIT redTest 1Test 2Test 3Test
16、 4Test 5Test 6Test 7相对反应相对反应 cTnI Forms Wu A et al,Clin Chem 1998;44:1198-1208.Report 05085(Nine troponin assays)December 2005，https:/www.pasa.nhs.uk/cep 不同检测系统的肌钙蛋白不同检测系统的肌钙蛋白I检测其结果也完全不同检测其结果也完全不同 不同检测系统的肌钙蛋白不同检测系统的肌钙蛋白I I检测检测,其结果也完全不同其结果也完全不同 Report 06020,May 2006，https:/www.pasa.nhs.uk/cep 标准化问题对肌钙蛋白I检测所带来的问题 个体间个体间cTnIcTnI检测到标准化较困难且检测水平可能出现检测到标准化较困难且检测水平可能出现2020倍以上的差异倍以上的差异 干扰物可能导致错误的升高或错误地降低分析物浓度，干扰物可能导致错误的升高或错误地降低分析物浓度，这与反应中干扰的部位有关还可能导致使其他分析物这与反应中干扰的部位有关还可能导致使其他分析物的结果出现误差的结果出现误差 对于免疫检测的干扰可