1、工伤保险待遇申请表.doc姓 名 性别 身份证号码 单位名称 联系人 联系 单位编码 工伤 部位 工伤 时间 工伤认定书编号 申请认定时间 认定 时间 劳动能力鉴定结论编号 鉴定 时间 伤残 等级 护理等级 申请待遇 工程 （勾选） 医疗费 发票 张 住院伙食补助费 统筹地外就医交通费 发票 张 一次性伤残补助金 统筹地外就医住宿费 发票 张 一次性医疗补助金 统筹地外就医伙食费 辅助器具费 一次性工亡补助金 丧葬补助金 伤残津贴 生活护理费 鉴定费 供养亲属抚恤金 是否因第三人原因造成工伤 是 否 单位（个人）垫付工程 1、 已垫付金额： 元 2、 已垫付金额： 元 3、 已垫付金额： 元
2、支付账户信息 （单位） 开户银行 户名 银行账号 结果送达方式 （勾选） 自取 网上自助查询 短信送达（填写 号码： ） 工伤职工 签名 年 月 日 单位 意见 （盖章） 年 月 日 社保 经办 机构 核定 意见 经办人： 年 月 日 表四 工伤保险待遇申请表 填表说明 一、本表一式一份,由社保经办机构留存。 二、需附材料： (一)工伤医疗待遇 1、医疗费发票原件一份； 2、病历、出院小结（伤情诊断）及住院费用明细汇总清单；门诊处方，门诊检查报告单；转诊转院还需提供工伤职工就医备案表； 3、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的道路交通事故责任认定书复印件一份； (2) 交警
3、或司法部门出具的交通事故损害赔偿调解书或者判决（调解书）复印件一份。 (二)伤残一次性待遇 鉴定费发票原件。 (三)辅助器具配置 1、辅助器具配置（更换）备案表原件一份； 2、涉及道路交通事故的工伤还需提供： (1) 交警部门出具的道路交通事故责任认定书复印件一份； (2) 交警或司法部门出具的交通事故损害赔偿调解书或者判决（调解书）复印件一份。 (四)一次性医疗补助金 1、解除劳动关系协议书复印件一份； 2、工伤保险参保人员变化情况表。 (五)统筹地区以外就医交通费、食宿费 1、交通、住宿费用发票原件一份。 2、工伤职工就医备案表 （六）供养亲属抚恤金 1、工亡职工供养亲属抚恤金待遇申请表一份； 2、承诺书一份。 三、上述材料如为复印件，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误。
