1、卫卫 生生 部部 三级综合医院评审标准及实施细则三级综合医院评审标准及实施细则 解解 读读 2012.2.10 主要内容主要内容 我国医院评审的历史及发展我国医院评审的历史及发展 标准及实施细则标准及实施细则的简要说明的简要说明 从某医院评审过程看我们存在的不从某医院评审过程看我们存在的不足足 我国医院评审的历史及发展我国医院评审的历史及发展 医疗机构评审工作回顾医疗机构评审工作回顾 （1 1）19891989年年1111月卫生部发布月卫生部发布关于实施医院分级管理的通知关于实施医院分级管理的通知 我国医院分级管理与评审工作正式启动我国医院分级管理与评审工作正式启动 根据任务和功能的不同，把医
2、院分为三级，即根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院一级医院、二二级医院级医院和和三级医院三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平。还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲甲、乙、丙、乙、丙等，三级医院增设等，三级医院增设特等特等。特等医院由卫生部评审，其他级别由特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门省级卫生行政部门评审评审 （2 2）19941994年年2 2月国务院发布月国务院发布医疗机构管理条医疗机构管理条例例第第4141条明确规定条明确规定“国家实行医疗机构评国家实行
3、医疗机构评审制度审制度”从此评审制度纳入了法制轨道从此评审制度纳入了法制轨道 （3 3）19941994年年8 8月卫生部发布了月卫生部发布了医疗机构管理条例实施细医疗机构管理条例实施细则则 规定规定各级医疗机构评审委员会各级医疗机构评审委员会负责医疗机构评审负责医疗机构评审的具体实施的具体实施 （4 4）19941994年年9 9月卫生部发布月卫生部发布医疗机构评审委员会章程医疗机构评审委员会章程 规范评审工作规范评审工作 （5 5）19961996年年1111月卫生部又发出月卫生部又发出关于进一步搞好医院分关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知级管理和医院评审工作的通知 提出要对医
4、院评审工作进行全面总结、纠正存在的问题提出要对医院评审工作进行全面总结、纠正存在的问题 （6 6）19981998年年8 8月卫生部发出月卫生部发出关于医院评审工作的通知关于医院评审工作的通知要求实事求是地认真总结经验要求实事求是地认真总结经验 医院评审工作医院评审工作暂停暂停 （7 7）对第一轮评审工作的评价）对第一轮评审工作的评价 第一轮评审：第一轮评审：1770817708所所 其中：三级其中：三级31003100所所 二级二级558558所所 一级一级1405014050所所 占占9898年医院总数年医院总数24.4%24.4%国际名列第一国际名列第一 成绩：成绩：历时十年促进了医院建
5、设历时十年促进了医院建设 提高了科学管理水平提高了科学管理水平 促进了医疗质量提高促进了医疗质量提高 增强了医院的凝聚力增强了医院的凝聚力 培训了一批医疗管理人才培训了一批医疗管理人才 存在的问题：存在的问题：盲目加强基础设施建设盲目加强基础设施建设 浮夸浮夸 弄虚作假弄虚作假 形式主义等形式主义等 医疗机构评审工作的延续医疗机构评审工作的延续 20052005年起卫生部相继发布年起卫生部相继发布2005200520092009年医院管理年活年医院管理年活动方案动方案、医院管理评价指南（医院管理评价指南（20052005与与20082008版）版），全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型
6、医院全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院巡查等活动。巡查等活动。20092009年卫生部成立年卫生部成立“医疗服务监管司医疗服务监管司”、专门设置了评、专门设置了评价处主管医院评价活动。价处主管医院评价活动。制定了制定了三级综合医院评价标准三级综合医院评价标准(征求意见稿征求意见稿)及及三三级综合医院评价标准实施细则级综合医院评价标准实施细则(征求意见稿）。征求意见稿）。2011.4.182011.4.18，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部正式下发工作经验的基础上，卫生部正式下发三级综合医院评审标三级综合医院
7、评审标准（准（20112011年版）年版）是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。2011.9.212011.9.21，卫生部下发，卫生部下发医院评审暂行办法医院评审暂行办法 医院评审坚持医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的的原则和原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，的方针，围绕围绕质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效，体现，体现以病人为中心以病人为中心。组织机构组织机构 卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院卫生部和卫生
8、部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织及监督管理。评审的领导、组织及监督管理。各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。负责本辖区的医院评审工作。医院在提交评审申请材料前，应当开展医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于不少于6 6个月个月的自评工作。的自评工作。评审结论评审结论 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。级证书及标识。标准及实施细则标准及实施细则的简要说明的简要说明 指导原则指
9、导原则 特点特点 评审方式的转变评审方式的转变 主要内容主要内容 评审获得通过的要求评审获得通过的要求 原则原则 “政府主导、分级负责、社会参与、公平公正政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”方针方针 “以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”主题主题 “质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效”指导原则指导原则 特特 点点 通过评审工作促进医院实现通过评审工作促进医院实现“三个转变三个转变”发展方式上发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。：由规模扩张型转向质量效益型。管理模式上管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的：从粗放的行政
10、化管理转向精细的信息化管理。信息化管理。投资方向上投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。转向扩大分配，提高医务人员收入水平。特特 点点 在在“三个转变三个转变”基础上实现基础上实现“三个提高三个提高”提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效 提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理 提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。务人员积极性。评审方式的转变评审方式
11、的转变 1.1.单一单一的专家组团现场评审，转变为的专家组团现场评审，转变为多途径多途径评价、评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；评价；2.2.原来按原来按分科室、分专业分科室、分专业的评审方式，转变为从医的评审方式，转变为从医院院整体系统整体系统进行评审，以进行评审，以病例追踪病例追踪方法，通过一方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行贯穿在一起进行整体整体评价；评价；评审方法评审方法-“追踪检查法追踪检查法”现场评审的方式是通过一个事例、一个病人的服务全现场评审
12、的方式是通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起。用用“病人为中心病人为中心”的服务理念，从的服务理念，从“病人病人”实际感受诊疗服务实际感受诊疗服务 的经历，了解与评价医院整体的服务品质。的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。医院服务整体的连贯性。评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院
13、感染控制。安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度：即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。评审方式的转变评审方式的转变 3.3.原来注重检查原来注重检查文字材料文字材料，注重管理制度文件、各种记录、，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行执行力的评价力的评价，注重，注重医院管理内涵的评价医院管理内涵的评价；4.4.原来对结果采用的原来对结果采用的千分制千分制
14、，转变为运用质量管理，转变为运用质量管理PDCAPDCA（P P即即planplan，D D即即dodo，C C即即checkcheck，A A即即actionaction）的原理，为每条）的原理，为每条标准执行力分为标准执行力分为“A A档、优秀档、优秀”、“B B档、良好档、良好”、“C C档档、合格、合格”：“D D档、不合格档、不合格”四档，保持了标准条款之间四档，保持了标准条款之间的公平性。的公平性。主要内容主要内容 范围：适用于三级综合性公立医院。范围：适用于三级综合性公立医院。共共7 7章章7373节节381381条条 标准与监测指标标准与监测指标 第第1 1至第至第6 6章共章
15、共6767节节344344条条 标准，用于实地评审标准，用于实地评审 第第7 7章共章共6 6节节3737条条 监测指标，用于对医院运行监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价 名称名称 章章 节节 标准条款标准条款 核心（重点）核心（重点）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性 1 6 31 3 第二章第二章 医院服务医院服务 1 8 33 3 第三章第三章 患者安全患者安全 1 10 25 4 第四章第四章 医疗质量安全管医疗质量安全管 理与持续改进理与持续改进 1 27 165 11 第五章第五章 护理管理与质量护理管理与质量
16、持续改进持续改进 1 5 20 2 第六章第六章 医院管理医院管理 1 11 60 6 第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布 评审评审标准项目分类标准项目分类 基本标准基本标准项目：适用于所有三级综合医院项目：适用于所有三级综合医院 核心标准核心标准项目项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准核心（重点）标准”，带，带有标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。有标志，具备单项否决（终止评审进程）的作用。可选标准可选标准项目项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。展的项目。评审结果表达方式评审结