1、上消化道出血上消化道出血 张文俊张文俊 第二军医大学附属长海医院消化内科第二军医大学附属长海医院消化内科 定义定义 指屈氏指屈氏（TreitzTreitz）韧带以上的消化道出血）韧带以上的消化道出血 病因病因 (一一)消化性溃疡消化性溃疡 (二二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡急性胃粘膜病变和应激性溃疡 (三三)食管胃底静脉曲张食管胃底静脉曲张 (四四)肿瘤肿瘤 (五五)其他上消化道和全身性疾病其他上消化道和全身性疾病 临床表现临床表现 (一)呕血和黑便 呕血和黑便的特点 (二)失血性周围循环衰竭 其程度与出血量和速度有关 失血性休克有哪些症状和体征 (三)发热 多不超过38.5，可35天 (四)
2、氮质血症 血中尿素氮升高 呕 血 病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃 呕血颜色 量多、停留时间短鲜红 量少、停留时间长暗红 黑 便 病变在幽门以下，或病变在幽门以上，但出血量不大(100ml/d左右)且速度不快 颜色 肠道运行快停留时间不长紫红色或暗红色 停留时间长，经肠道细菌作用变成硫化物 黑色粘稠发亮柏油样 实验室检查实验室检查失血性贫血、白分可升高失血性贫血、白分可升高血肌肝、尿素氮可升高血肌肝、尿素氮可升高大便潜血阳性大便潜血阳性诊断包括以下五个部分诊断包括以下五个部分 是否有消化道出血是否有消化道出血 是上还是下消化
3、道出血是上还是下消化道出血 原发病诊断原发病诊断 出血量估计出血量估计 是否还有活动性出血是否还有活动性出血是否有消化道出血是否有消化道出血 所有黑便都是消化道出血？没有黑便或呕血就一定没有消化道出血吗？呕血：一定是上消化道出血 黑便：上消化道出血可能性大 血便：下消化道出血可能性大 是呕血还是咯血？呕血与咯血的鉴别 呕 血 咯 血 疾病 溃疡、肝硬化、糜烂性 结核、支扩、肺癌、风 胃炎、胃癌等 心、二尖瓣狭窄等 出血前症状 上腹不适、恶心、吐等 喉头发痒、咳嗽、胸闷 出血方式 呕出 咯出 出血量 较多 较少 出血物性状 黑褐色咖啡样，有食物，鲜红混有痰，有气泡，呈酸性 呈碱性 出血后情况 有
4、黑粪 无黑粪，可有痰中带血 出血多，有休克 无休克 肝硬化可诱发肝昏迷 无昏迷 原发病诊断原发病诊断 1.1.病史、症状和体征病史、症状和体征 2.2.内镜检查内镜检查 3.3.X X 线钡餐检查线钡餐检查 4.4.选择性动脉造影选择性动脉造影 5.5.其他其他出血量估计 510ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血)60 100ml 黑粪 250 300ml 呕血 400ml 可代偿无症状 700 800ml 全身乏力、眩晕口渴、畏寒、血压下降 1500ml以上 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收10.7Kpa,80mmHg)，脉压120次/min)出血
5、量估计出血量估计：出血量出血量 血压血压 脉搏脉搏 症状症状 （mlml）（BPBP）（P P）400 400 无变化无变化 乏力、头昏乏力、头昏400-800 P400-800 P 但但 100800-1200 P100 次次/分分 BP BP或或 体位性低血压体位性低血压 脉压差缩小脉压差缩小 12001200 BPBP 休克表现休克表现出血后症状和体征的改变与出血量、出血后症状和体征的改变与出血量、速度均有关速度均有关大便潜血大便潜血（+）出血量出血量5ml/5ml/天天柏油样便柏油样便 60ml/60ml/天天呕血、胃内积血呕血、胃内积血250-300ml250-300ml血红蛋白血红
6、蛋白（HbHb）与出血量的关系）与出血量的关系 活动性出血征象活动性出血征象1.1.患者又有失血症状患者又有失血症状2.2.呕血或黑便变稀、次数增多呕血或黑便变稀、次数增多 3.3.肠鸣音活跃肠鸣音活跃 4.4.血压、脉搏经治疗无改善或恶化血压、脉搏经治疗无改善或恶化 5.5.HbHb、HCTHCT 持续下降持续下降 6.6.中心静脉压波动不稳定中心静脉压波动不稳定 7.7.如不能确定，可插胃管观察，或行如不能确定，可插胃管观察，或行 急诊内镜检查急诊内镜检查治疗治疗(一一)一般急救措施一般急救措施(二二)积极补充血容量积极补充血容量(三三)止血措施止血措施 1.1.药物治疗药物治疗 消化性溃
7、疡和应激性溃疡消化性溃疡和应激性溃疡 食管胃底静脉破裂出血食管胃底静脉破裂出血2.2.三腔二囊管压迫止血注意事项三腔二囊管压迫止血注意事项3.3.内镜下止血内镜下止血（四）手术指征（四）手术指征消化道出血的内镜治疗内镜治疗的方法（一）物理方法1.压迫法2.钳夹法3.电凝法4.微波法5.热凝头法6.激光法7.套扎法激光止血原理 光凝固作用，光能转化为热能，使细胞水分蒸发，组织蛋白质凝固和小血管收缩闭合，从而起光凝止血作用。热探头凝固止血 1978年美国Robert等研制成功并试用于临床，将特制的热探头经内镜活检孔道插入胃内，在直视下接触出血灶，使其蛋白质凝固而止血 主机由温度控制和注水控制两部分组成，最高温度150 止血有效率94%，尚未发现穿孔等严重并发症 内镜治疗的方法（二）化学方法 1 硬化剂注射法 2 酒精注射法 3 盐水注射法 4 喷洒凝血或缩血管药 5 组织胶（Histoacryl）组织胶粘合剂 特点：粘合力强，主要治疗胃底静脉曲张，但固化时间短，易堵塞注射针和活检管道 D-TH(-氰丙烯酸正辛酯)推注12ml后换下针筒，再迅速注射12ml生理盐水 常见病因内镜治疗方法的选择（一）食管静脉曲张（二）胃底静脉曲张（三）消化性溃疡（四）Dieulafoy 病变（五）食管贲门粘膜撕裂症（六）Oddi 括约肌切开后并发出血学无止境