1、三棱镜在眼科的应用三棱镜在眼科的应用 山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 张林娜张林娜 三棱镜在斜视中应用广泛，除了具有诊断作用确定斜视角外，也具有治疗作用，如术前和术后做为手术辅助疗法和手术定量指标。一、三棱镜的原理 三棱镜为楔形，有彼此不平行的两个面，两面相交处为尖，对侧厚部为底。由于光具有粒子和波的特性，光线通过三棱镜时向底部屈折。当光穿过三棱镜时，光在底部走行距离比在尖部的长，而光作为粒子穿过三棱镜比穿过空气要慢，所以穿过底部的光比穿过尖部的光所用时间长，因而使光线通过三棱镜时向底部屈折。底 尖 光通过三棱镜向底部屈折 三棱镜屈折光线的强度用三棱镜屈光度表示。一个三棱镜屈光度（prism
2、 prism diopterdiopter）是行经一米的光线移位1厘米，约为二分之一度，简写标记为。三棱镜可由玻璃和塑料制成。同理，当一眼前放置三棱镜时,它将使物像移动并离开黄斑,视网膜的物像向三棱镜底部移动，被感知的物像向尖部移动。三棱镜对物像的屈折 二二、三棱镜的诊断作用三棱镜的诊断作用 1、三棱镜中和斜视，测量偏斜角。三棱镜改变了外界物体的方向，使所成的视网膜的物像落在黄斑部。三棱镜中和斜视的规则是三棱镜的尖和偏斜方向一致，底与偏斜方向相反。（1 1）KrimskyKrimsky试验试验 改良的改良的HirschbergHirschberg（角膜映光法）试验。将三棱镜置于一眼前中和斜视，
3、三棱镜的底部与斜视的方向相反。让患者注视手电筒旁的调节目标，用手电筒照射两眼，观察角膜映光，增加或减少三棱镜至两侧角膜映光位于瞳孔的中央。三棱镜可放在任一眼前，但当测量第一斜视角和第二斜视角时，三棱镜不能任意放置。当一眼注视力差、盲或重度弱视，三棱镜放置在注视眼前测量斜视角，也称作改良的改良的Krimsky试验。在临床工作中，需作Krimsky试验的患者许多为不合作的儿童，让他们注视调节目标常有困难，可让这些患儿注视手电筒的灯光。（2 2）三棱镜与遮盖试验）三棱镜与遮盖试验 三棱镜与遮盖试验一起应用可以准确测量斜视角，用于手术前斜视定量和手术结果观察。三棱镜-交替遮盖试验是将三棱镜放在一眼前，
4、用交替遮盖试验观察眼球移动，增加或减少三棱镜至眼球无移动。注意此方法测量斜视角为显斜和隐斜之和。Prism alternate cover test 同时三棱镜-遮盖试验不破坏融合，测量斜视角为显斜。用遮挡板遮盖注视眼的同时，非注视眼前放置三棱镜（底与斜视的方向相反），中和显斜，至非注视眼无移动。同时三棱镜-遮盖试验可用于单眼注视综合征患者和小角度斜视的患者。（3 3）三棱镜放置的位置）三棱镜放置的位置 用三棱镜测量斜视时，三棱镜使物象移位，使任一眼注视视标时不出现运动。三棱镜产生的偏斜或者说中和的偏斜依赖于放在眼前的三棱镜的位置。Prentice位（位（Prentice Position）：
5、偏斜眼的视轴于三棱镜的后表面垂直。这是用玻璃三棱镜的恰当位置。最 小 偏 斜 位（Minimum Deviation Position）：在三棱镜内的视轴与三棱镜尖角的平分线垂直。塑料三棱镜在此位标定。额平面位额平面位（Frontal Plane Position）：三棱镜的后表面位于患者的额平面。这是持三棱镜的最常用位置。Fresnel压贴三棱镜标定于Prentice位。（4 4）应用三棱镜注意事项应用三棱镜注意事项 塑料制作的块状三棱镜及水平和垂直的条状三棱镜组，标定于最小偏斜位，用于额平面时误差很小，临床应用时应放在额平面。同一方向的三棱镜不能叠加在一起应用，他们叠加在一起不是线性关系，
6、产生的作用比预期的大。如两个30三棱镜叠加在一起产生的作用不是60三棱镜，而是94三棱镜。垂直和水平方向的三棱镜可叠加在一起用，无相加误差出现，因而容易测量水平位联合垂直位的斜视。当测量较大的偏斜时，三棱镜分放在两眼前。分放在两眼前的三棱镜产生误差，但比叠加三棱镜产生的误差要小的多。如每眼前放30三棱镜，将产生64三棱镜效果，但叠加两个30三棱镜，将产生94三棱镜效果。测量头部倾斜的斜视角时，三棱镜底部应和眶外侧壁或眶底平行。测量双眼向侧方注视、垂直向上、向下注视及看近的斜视角三棱镜应于三棱镜前的视轴垂直。（5 5）矫正眼镜对测量斜视角的影响矫正眼镜对测量斜视角的影响 矫正眼镜有周边三棱镜效应
7、，因而测量斜视角时可产生误差。不管是内斜、外斜、还是上斜，远视镜降低了测量的斜视角，近视镜增加了测量的斜视角。看远的斜视角约改变2.5D%(D为矫正眼镜屈光度)如双眼戴+10.D远视镜患者，测量的斜视角为内斜40，实际内斜50。2 2、三棱镜诱发眼斜诊断弱视、三棱镜诱发眼斜诊断弱视 80年代首先有Wright 报道，用1015三棱镜诱发眼斜检查确定看近和看远的注视类型，来诊断弱视并确定弱视的程度。主要应用于不能获得视力的学龄前儿童。此方法可靠、简单、易行。注视目标为视力表中”E”字、儿童玩具等。检查时让患儿双眼注视视标，一眼前如右眼前放置基底向下的15三棱镜，使双眼产生垂直分离。如果右眼出现向
8、上运动以重新注视，说明右眼正在注视，为持续注视。如果右眼前放置三棱镜后，双眼均无向上运动，这时未放置三棱镜的左眼正在注视(左眼为注视眼)。遮盖左眼强迫眼前放置三棱镜的右眼注视，去掉左眼的遮盖，观察右眼注视类型的改变。如果右眼持续注视5秒以上或者眨眼后仍能注视目标(hold through blink)，右眼为持续注视。如果右眼注视不能持续到眨眼或持续2秒以下为非持续性注视。三棱镜放在另一眼前重复同样步骤。如果双眼对这一试验的反应相同，双眼的视力相等。具体操作简化为如下流程图：眼球自动向上移动以 重新固视为持续固视 眼球不能自动向上移动 遮盖无三棱镜的眼球，强迫有三棱镜眼球注 视，去掉遮盖后，观
9、察有三棱镜的眼球注视 眨眼后眼球仍能持续注视或眼 球注视持续5秒以上为持续固视 眨眼后眼球不再能注视或眼球 注视持续2秒以下为非持续固视 一眼前放置基底 向下15三棱镜 如果双眼注视分别为持续固视，说明患者双眼视力相等，可能有双眼单视，部分屈光不正性弱视视力虽低于正常，但可以相等，不排除出现双眼持续注视的可能。非持续性固视又可分为：（1 1）注视能持续到眨眼但眨眼后不再能注视（hold to blink，not through blink），患者有轻度弱视；（2 2）注视能持续很短的时间2秒左右，患者有明显的弱视。（3 3）如果注视根本不能持续，即去掉无三棱镜的眼球遮盖，有三棱镜眼立即失去注视
10、，此眼有重度弱视。3 3 基底向外基底向外4 4 试验试验 此试验为一眼前放置一基底向外4，主要用于检查单眼注视综合征非主导眼黄斑区的小中心抑制盲点。在正常人，基底向外4诱发融合性辐辏。这一三棱镜诱发的辐辏包括两种运动：（1 1）双眼朝着三棱镜的尖部运动；（2 2）未放置三棱镜的眼发生朝着鼻部的融合性辐辏。检查者应仔细观察第二个辐辏运动，因它是融合的指征。无运动性融合和局部视网膜大抑制区患者，当三棱镜放在非主导眼前，双眼均不出现运动，当三棱镜放在注视眼前，出现双眼朝着三棱镜尖部运动，而无第二个运动-融合性辐辏出现。单眼注视综合症的患者存在小的中心暗点，当三棱镜放在非主导眼前，双眼可不出现运动，
11、当三棱镜放在注视眼前，出现双眼朝着三棱镜尖部运动，部分有融合性辐辏出现。部分单眼注视综合症的患者有周边融合，当三棱镜放在非主导眼前，双眼可出现运动，另外部分正常人出现不典型的融合反应，所以这一试验不完全准确。Normal response Abnormal response 4 4 测量融合范围测量融合范围 让患者注视视标，首先是基底向外不断增加三棱镜，直到患者出现复视，然后是基底向内增加三棱镜，直到患者再次出现复视，这一范围为融合范围。5 5 三棱镜适应试验三棱镜适应试验（Prism Adaptation Test）斜视手术前作三棱镜适应试验，以提高手术成功率的文献最早出现于70年代初。19
12、71年在第一届国际斜视学会会议上，Aust和Welge-Lusser报告了88例内斜视患者手术前戴三棱镜的结果。当戴三棱镜后，84%的病人偏斜角发生了改变，偏斜角增加有63人，降低的有11人，并建议根据三棱镜代偿角度进行手术。随访一年，发现按三棱镜适应的斜视度或增大的斜视度手术过矫的发生率并不比按原始斜视度手术大。在同一会议上Berard也总结了三棱镜应用的结果。他认为手术前3-4个月用三棱镜维持眼位正常将改善手术结果。他和他的同事在后来发表的文章中建议用三棱镜确定儿童的视网膜对应，认为如果病人用三棱镜矫正到稍微过矫后，没有出现融合，则提示异常视网膜对应（anomalous retinal c
13、orrespondence,ARC）；如果儿童出现过度辐辏，或用三棱镜没有融合，那么这种儿童“具有深度异常视网膜对应，无功能治愈的可能。Pigassou-Albouy和Fleming等认为立体视仪和三棱镜一起应用以产生15过矫，破坏了异常视网膜对应。如果患者戴三棱镜后出现更多的内斜，将给患者配戴更大的三棱镜。根据三棱镜治疗所戴的三棱镜行手术，使眼位偏斜轻度过矫，这一方法将使更多患者得到功能性治愈。Jampolsky倡导术前应用三棱镜，并描述了三棱镜适应试验。三棱镜适应试验是内斜手术前，用Fresnel压贴式三棱镜矫正眼位和知觉功能（Worth四点灯试验），一周后重新测定戴矫正三棱镜的眼位和知觉
14、功能。三棱镜应平分在两眼前，使他们对视力的影响相等，并促进融合的产生。戴三棱镜矫正后，最终斜视角在08间(戴三棱镜60除外)且有知觉功能为三棱镜适应反应阳性。否则为三棱镜反应阴性。阳性者按三棱镜适应的三棱镜度做手术，阴性者按原始斜视度手术。例如看远看近30内斜的患者每眼配戴15Fresnel压贴式三棱镜，一周后复查有3内斜，Worth四点灯检查显示周边融合，此患者为三棱镜适应反应阳性，按30进行手术不会过矫。三棱镜适应试验一般5-7天复查一次。1999年Altman报道94%三棱镜适应试验患者戴三棱镜24小时，结果稳定。做三棱镜适应试验的指征:(1 1)恶化的调节性内斜视，其斜视度开始时可以用
15、眼镜等方法控制,后来斜视度加重，不能用眼镜等方法控制。(2 2)部分调节性内斜视,其斜视度眼镜不能完全矫正。（3 3）非调节性获得性内斜视。最近有人报道垂直斜视术前用三棱镜适应试验取得好效果。6 6 确定视网膜对应确定视网膜对应 用三棱镜中和斜视角可确认异常视网膜对应。如果偏斜角中和后，患者有复视，提示有异常视网膜对应，也可在一眼前（通常为注视眼前）加戴红色滤光片以决定物象的位置。戴或不戴红色滤光片用三棱镜中和斜视是手术前重要的检查，它可使术者和患者了解手术后感知情况，即是否出现复视。这一检查对视功能成熟的成年人更为重要。应告诉这些患者手术后会立即出现复视，术后复视与三棱镜中和斜视出现的复视基
16、本一致。多数情况下，异常视网膜对应的复视较正常视网膜对应的复视易耐受，且持续时间短，一般几天到几个月。三三、三棱镜的治疗作用三棱镜的治疗作用 1、小角度共同性水平和垂直斜视 10三棱镜小角度共同性水平和垂直斜视手术时有过矫的危险，配戴三棱镜可取得好效果。2、斜视术后欠矫或过矫 除非内斜视术后有明显过矫，需再次早期手术，一般内斜术后过矫需观察等待。最初的治疗是降低远视患者的远视度数，基底朝内的三棱镜可使眼球保持正位或轻度内斜，预防抑制产生。多数外斜术后欠矫的患者，需再次手术，配戴至少比残留的外斜视大10的基底向内的三棱镜，模拟内斜视，产生复视。患者为了减轻复视，双眼试图辐辏，这种辐辏运动的适应可减低外斜视，所带的三棱镜每6月减低一次，个别患者外斜消失。3、三棱镜可降低因融合范围小及隐斜视引起的视疲劳，但对三棱镜依赖增加，患者常要求 增 加 三 棱 镜 度 数，应 用 时 要 小 心。基底朝内的三棱镜能减低外隐斜患者的视疲劳，这些患者对正位视训练常无效，且无手术指征。上隐斜的患者可用基底向上或向下的三棱镜减低症状，基底向外的三棱镜用于内隐斜的患者。4、先天性眼球震颤引起的中度到重度异常头位