1、化疗毒副反应及处理化疗毒副反应及处理 呼吸疾病国家重点实验室呼吸疾病国家重点实验室 广州呼吸疾病研究广州呼吸疾病研究 周承志周承志 脱发脱发 肝脏损害肝脏损害 胃肠道反胃肠道反应应 局部刺激局部刺激 呼吸系统损害呼吸系统损害 心脏毒性心脏毒性 泌尿系统损害泌尿系统损害 骨髓抑制骨髓抑制 过敏反应过敏反应 皮肤损害皮肤损害(一一)近期毒性近期毒性 4.4.常见毒性常见毒性 神经系统神经系统 损害损害 WHOWHO抗肿瘤药物急性及抗肿瘤药物急性及亚急性毒性反应分度评亚急性毒性反应分度评价标准价标准 （二）远期毒性（二）远期毒性 1.1.对生育能力的影响对生育能力的影响 男性睾丸萎缩、精子减少；男性
2、睾丸萎缩、精子减少；女性卵巢功能受损、子宫内膜增生减低女性卵巢功能受损、子宫内膜增生减低 胎儿畸形胎儿畸形 2.2.致癌性致癌性 第二原发肿瘤中以恶性淋巴瘤和白血病多见第二原发肿瘤中以恶性淋巴瘤和白血病多见 白血病发生在化疗后白血病发生在化疗后2 2年左右，实体癌多发生在年左右，实体癌多发生在1010左右左右 3.3.生长发育迟缓生长发育迟缓 一、骨髓抑制的分度一、骨髓抑制的分度 正常正常 白细胞白细胞 4.0 3.94.0 3.9-3.0 2.93.0 2.9-2.0 1.92.0 1.9-1.0 1.01.0 2.0 1.92.0 1.9-1.5 1.41.5 1.4-1.0 0.91.0
3、 0.9-0.5 0.50.5 100 99100 99-75 7475 74-50 4950 49-25 2525 11.0 10.911.0 10.9-9.5 9.49.5 9.4-8.0 7.98.0 7.9-6.5 6.56.5 6.5 骨髓抑制的处理骨髓抑制的处理 白细胞抑制白细胞抑制 白细胞下降多开始于停药后一周左右白细胞下降多开始于停药后一周左右,至至1010日日左右达到最低点左右达到最低点,在低水平维持在低水平维持2 2-3 3日日,即开始即开始回升回升,15,15-2020日后恢复正常日后恢复正常 一般一般I I度和度和IIII度的白细胞抑制不需要处理度的白细胞抑制不需要处理
4、,多多可自然恢复可自然恢复 IIIIII-IVIV度白细胞抑制需要积极处理度白细胞抑制需要积极处理 G G-csfcsf 隔离保护隔离保护 预防性抗感染预防性抗感染 如确定合并感染，应积极抗感染治疗如确定合并感染，应积极抗感染治疗 G G-csfcsf的用法的用法 治疗性用药治疗性用药:白细胞总数下降到白细胞总数下降到20002000以下或中性粒下以下或中性粒下降到降到10001000以下时开始应用以下时开始应用 剂量剂量:5:5-7ug/kg7ug/kg 时间时间:一般应用到白细胞总数回升到一般应用到白细胞总数回升到1000010000以上以上,或中性达到或中性达到10001000时方可停药
5、时方可停药 G G-csfcsf的用法的用法 预防性用药预防性用药:如果患者上疗程化疗出现如果患者上疗程化疗出现IVIV度骨髓抑制度骨髓抑制,为使下疗程顺利进行为使下疗程顺利进行,可以预防应用可以预防应用 剂量剂量:3:3-5ug/kg5ug/kg 时间时间:多于化疗结束多于化疗结束4848小时开始用药小时开始用药,需需用到患者安全度过白细胞的最低点而开用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后始回升后 G G-csfcsf的用法的用法 应用技巧:储备峰，恢复峰 应用应用G G-csfcsf后后,白细胞变化会出现两个峰白细胞变化会出现两个峰 释放峰标志着骨髓有一定的储备释放峰标志着骨髓有一定的
6、储备,第二第二个峰才代表骨髓的恢复个峰才代表骨髓的恢复 应用应用G G-csfcsf并不能阻止白细胞继续下降并不能阻止白细胞继续下降,但应用后最低点白细胞比不用时高但应用后最低点白细胞比不用时高,更更容易度过危险容易度过危险 抗生素的应用原则抗生素的应用原则 IIIIII度时度时,若无发热若无发热,不需要应用抗生素不需要应用抗生素 IIIIII度时度时,若有发热若有发热,应该预防应用抗生应该预防应用抗生素素 IVIV度时度时,无论是否有发热无论是否有发热,均应该应用抗均应该应用抗生素生素 寻找隐匿的感染灶寻找隐匿的感染灶 阴道拭子阴道拭子 咽拭子咽拭子 血、尿、痰培养血、尿、痰培养 胸片胸片
7、B B超超 血小板抑制血小板抑制 血小板下降比白细胞晚血小板下降比白细胞晚,但回升非常快但回升非常快 目前没有非常好的药物治疗（目前没有非常好的药物治疗（ILIL-1111，TPOTPO）I I度和度和IIII度的血小板抑制不需处理度的血小板抑制不需处理 IIIIII度和度和IVIV度需积极处理度需积极处理 IIIIII度血小板抑制的处理度血小板抑制的处理 卧床卧床,可入厕，可入厕，防治便秘防治便秘 停止停止刷牙刷牙,每天用漱口水漱口每天用漱口水漱口 停止食用较硬的停止食用较硬的食物食物 不许不许抠鼻子抠鼻子 如果没有出血倾向不需要输血小板如果没有出血倾向不需要输血小板 如果如果有出血倾向有出
8、血倾向,需要输血小板需要输血小板 IVIV度血小板抑制的处理度血小板抑制的处理 绝对卧床绝对卧床 停止刷牙停止刷牙,每天用漱口水漱口每天用漱口水漱口 停止食固体水果停止食固体水果 停止食用较硬的食物停止食用较硬的食物 停止为患者洗头停止为患者洗头 不许抠鼻子不许抠鼻子 无论有无出血倾向均需要输血小板无论有无出血倾向均需要输血小板 输血小板的方法输血小板的方法 首次输首次输1 1-2 2单位单位 以后隔日以后隔日1 1单位单位 直至血小板回升到直至血小板回升到5000050000以上以上 注意事项注意事项 血小板下降到血小板下降到IVIV度时度时,易发生中枢神经易发生中枢神经系统自发性出血系统自
9、发性出血 血小板回升到血小板回升到2500025000-5000050000时时,仍然有仍然有发生出血机会发生出血机会 二、恶心、呕吐的处理二、恶心、呕吐的处理 恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一 控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要 初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要,直接关系到以后化疗反应的轻重直接关系到以后化疗反应的轻重 一般晚上的呕吐较白天轻一般晚上的呕吐较白天轻 CINVCINV的发病机制的发病机制 药物等刺激胃肠道，尤其是嗜铬细胞释放神经递质药物等刺激胃肠道，尤其是嗜铬细胞释放神经递质5 5
10、-HTHT，5 5-HTHT与相应受体结合产生的神经冲动，由迷与相应受体结合产生的神经冲动，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；药物等及其代谢产物直接刺激延髓的化学感受器药物等及其代谢产物直接刺激延髓的化学感受器 (CTZ)(CTZ)，进而传递至呕吐中枢引发呕吐；，进而传递至呕吐中枢引发呕吐；感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于先期性此类多见于先期性CINVCINV。CINVCINV的分类的分类 1.急性呕吐：急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般用药后用药后数分钟到数小时内出现，
11、一般用药后5-6小时最高小时最高峰，峰，24小时内缓解。小时内缓解。2.迟发性呕吐迟发性呕吐:用药后用药后24小时后出现，例如：小时后出现，例如：DDP引起的迟发性呕吐常于引起的迟发性呕吐常于给药后给药后48-72 小时达最高峰，可持续小时达最高峰，可持续6-7天。天。3.突破性呕吐突破性呕吐:指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。4.难治性呕吐：指预防性和解救性止吐治疗均失败的呕吐。难治性呕吐：指预防性和解救性止吐治疗均失败的呕吐。5.心因性呕吐心因性呕吐:属条件反射，在前一次化疗中出现恶心属条件反射，在前一次化疗中出现恶心/
12、呕吐的病人，在下呕吐的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。发生率呕吐。发生率18%-57%，常以恶心为主，年，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。轻人发生率高于老年人。治疗原则治疗原则 1 1、预防为主、预防为主 2 2、联合用药、联合用药 恶心、呕吐的控制方法恶心、呕吐的控制方法 1 1、中枢性止吐药、中枢性止吐药 5 5-HT3HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 主要机理主要机理:在外周和中枢与化疗药物竞争在外周和中枢与化疗药物竞争5 5-HT3HT3受体受体 常用药物：格拉司琼，恩丹西酮，托烷司琼常用药物：格拉司琼，恩丹西酮，托烷司琼等（升白能，立升素，瑞白，金磊
13、赛强，惠等（升白能，立升素，瑞白，金磊赛强，惠尔血，欣粒生）尔血，欣粒生）5 5-HT3HT3受体拮抗剂受体拮抗剂 用法：化疗前半小时给药用法：化疗前半小时给药,6,6-8 8小时可重小时可重复用药复用药 合用激素效果更好合用激素效果更好,地塞米松或甲强龙地塞米松或甲强龙 NKNK-1 1受体拮抗剂受体拮抗剂 阿瑞吡坦阿瑞吡坦 1.1.美国美国FDAFDA于于20032003年批准上市的第年批准上市的第 一个神经激肽一个神经激肽1(NK1(NK-1)1)受受体阻滞剂体阻滞剂 2.2.通过与通过与 NKNK一一1 1受体受体(主要存在于中枢神经系统及其外围主要存在于中枢神经系统及其外围)结合结合
14、来阻滞来阻滞 P P物质的作用物质的作用 3.3.用于预防化疗引起的急性和延迟性恶心、呕吐。用于预防化疗引起的急性和延迟性恶心、呕吐。与与5 5-HT3HT3受体拮抗剂和地塞米松联合治疗化疗引起的严重致受体拮抗剂和地塞米松联合治疗化疗引起的严重致吐症状吐症状 可以改善化疗诱发的急性及延迟性恶心和呕吐的完全反应可以改善化疗诱发的急性及延迟性恶心和呕吐的完全反应率率 2 2、外周性止吐药、外周性止吐药 多巴胺受体阻断药多巴胺受体阻断药 H1H1受体阻断药（抗组胺药）受体阻断药（抗组胺药）吩噻嗪类吩噻嗪类 2 2、其他辅助治疗、其他辅助治疗 抗焦虑抗焦虑 抗抑郁抗抑郁 暗示疗法暗示疗法 中医中药中医
15、中药 针灸按摩针灸按摩 冬眠合剂冬眠合剂 以上效果不佳以上效果不佳,可以用冬眠合剂可以用冬眠合剂 止吐过程中，以上各种方法可交替使用止吐过程中，以上各种方法可交替使用 严格计算出入量，注意水电解质平衡严格计算出入量，注意水电解质平衡 腹腹 泻泻 WHO关于腹泻的分级 度 暂时性（小于2天）度 能耐受（大于2天）度 不能耐受，需治疗 度 血性腹泻（参考NCI（美国国立癌症协会）常见毒性分级标准，进行修改）伊立替康导致腹泻的机理 急性腹泻，用药后第一个24小时内发生，由于CPT-11及其代谢物SN-38抑制了胆碱酯酶，使体内乙酰胆碱积聚 ；迟发严重腹泻，发生在治疗后数日，与血液中SN-38有关，其
16、对胃肠道细胞的损害导致肠腔液体净增加从而引发腹泻。伊立替康导致急性腹泻的处理 皮下注射阿托品0.25mg，可缓解症状；若化疗第一个24h内发生急性腹泻，下次治疗可提前预防。伊立替康导致迟发性腹泻的处理 目前，推荐高剂量洛哌丁胺(首次服药4mg，然后每2小时服药2mg)。持续到最后1次稀便结束后12小时，中途不必更改剂量；如果腹泻持续24小时，继续每2小时服2mg洛哌丁胺抗菌药物治疗（根据一般状况、血象），若在服洛哌丁胺+抗菌药物治疗时，仍腹泻持续超过2天，可以应用奥曲肽5050100100微克，皮下注射，8 81212小时一次；洛哌丁胺不可预防用于伊立替康可能引发的迟发性腹泻。5 5-FUFU相关腹泻相关腹泻 5 5-FUFU引起腹泻的原因：抑制肠道内数量引起腹泻的原因：抑制肠道内数量最大的细菌最大的细菌-大肠杆菌的生长，引起对大肠杆菌的生长，引起对这种药不敏感的细菌的生长，最常见的这种药不敏感的细菌的生长，最常见的是难辨梭状芽孢杆菌是难辨梭状芽孢杆菌 广谱抗生素引起的腹泻和广谱抗生素引起的腹泻和5 5-FUFU引起的类引起的类似，治疗不及时，也会形成伪膜性肠炎似，治疗不及时，也会形成