1、上消化道出血上消化道出血 gastrointestinal hemorrhage 廊坊市人民医院消化内科廊坊市人民医院消化内科 刘刘 茗茗 定定 义义 临床表现临床表现 病病 因因 诊断要点诊断要点 治疗要点治疗要点 上消化道出血上消化道出血 下消化道出血下消化道出血 上消化道出血上消化道出血 系指屈氏韧带以上的消化道系指屈氏韧带以上的消化道 出血出血，常表现为呕血和便血常表现为呕血和便血。上消化道出血上消化道出血 胃胃 肝胆肝胆 胰腺胰腺 食管食管 十二指肠十二指肠 下消化道出血下消化道出血 下消化道出血下消化道出血 常表现为便血常表现为便血 小肠小肠 结肠结肠 直肠直肠 肛管肛管 上消化道
2、大量出血上消化道大量出血 出血部位：出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：韧带以上的消化道：食管、胃、十二指肠、胰胆、食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变胃空肠吻合术后空肠病变 大量出血：短期内超过大量出血：短期内超过1000ml或或 循环血量的循环血量的20%。临床表现：呕血、黑粪、临床表现：呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭急性失血性周围循环衰竭。一、病一、病 因因 （EtiologyEtiology）（一）上胃肠道疾病（一）上胃肠道疾病 1、食管疾病和损伤、食管疾病和损伤 2、胃、十二指肠疾病、胃、十二指肠疾病 （二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂（二）门静脉高压致食管
3、胃底静脉曲张破裂（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（三）上消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病（四）全身性疾病 食管溃疡食管溃疡 食管炎食管炎（一）上胃肠道疾病（一）上胃肠道疾病 食管癌食管癌 食管异物损伤食管异物损伤 胃角溃疡胃角溃疡 胃体溃疡射血胃体溃疡射血 十二指肠球部溃疡出血十二指肠球部溃疡出血 十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡 十二指肠球十二指肠球 部对吻溃疡部对吻溃疡 十二指肠降部溃疡出血十二指肠降部溃疡出血 胃癌胃癌 胃息肉胃息肉 胃平滑肌瘤胃平滑肌瘤 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 胃毛细血胃毛细血 管扩张症管扩张症 十二指肠炎十二指肠炎 钩虫病钩虫病（二）门静脉高压（二）
4、门静脉高压 门静脉高压门静脉高压 食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病门脉高压性胃病 肝硬化肝硬化 门静脉阻塞门静脉阻塞 食管静脉曲张食管静脉曲张 胃底静脉曲张胃底静脉曲张 门脉高压性胃病门脉高压性胃病（三）上消化道邻近器官（三）上消化道邻近器官 或组织的疾病或组织的疾病 1、胆道出血、胆道出血 2、胰腺疾病、胰腺疾病 3、主动脉瘤破入食管、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠胃或十二指肠 4、纵隔肿瘤或脓肿破入、纵隔肿瘤或脓肿破入 食管食管（四）全身性疾病（四）全身性疾病 1、血液病：白血病、血友病等、血液病：白血病、血友病等 2、尿毒症尿毒症 3、血管性疾病、血管性疾病 4、
5、结缔组织病、结缔组织病 5、应激性溃疡、应激性溃疡 6、急性感染：流行性出血热、钩体病等急性感染：流行性出血热、钩体病等 7、抗凝剂过量等、抗凝剂过量等 少见：Mallory-Weiss综合征、血管病变：血管畸形、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症和Dieulafory溃疡、食管裂孔疝等 胃粘膜下恒径动脉破裂胃粘膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy病变）病变）Clinical presentation 二、临床表现二、临床表现 （一）呕血与黑粪：特征性表现（一）呕血与黑粪：特征性表现 一般为：恶心一般为：恶心呕血呕血黑粪黑粪 食管、胃出血：多为呕血和黑粪。食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，
6、但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，但如出血量大，速速 度快，度快，亦可有呕血亦可有呕血。呕血多呈咖啡色呕血多呈咖啡色 血红素血红素 正铁血红素正铁血红素 黑粪呈柏油样，粘稠而发亮黑粪呈柏油样，粘稠而发亮 血红蛋白的铁血红蛋白的铁 硫化铁硫化铁 胃酸胃酸 肠内硫化物肠内硫化物（二）失血性周围循环衰竭（二）失血性周围循环衰竭 头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、心率增快、血压偏低、晕厥等血压偏低、晕厥等 严重时呈休克状态：严重时呈休克状态：烦躁不安、神志不清、烦躁不安、神志不清、
7、面色苍白、面色苍白、口唇发口唇发 绀、呼绀、呼 吸急促、血压下降、吸急促、血压下降、脉搏细速、尿量减少等。脉搏细速、尿量减少等。（三）发热：（三）发热：34天：继续出血或再出血天：继续出血或再出血 休克时间过长休克时间过长 或原有肾脏病变或原有肾脏病变肾衰竭肾衰竭（五）血象变化（五）血象变化（1）Hb、RBC（2）网织红细胞数）网织红细胞数（3）WBC数数 三、实验室及其他检查 1、实验室检查、实验室检查 血常规检查血常规检查 肝功能肝功能 肾功能肾功能 估计失血量估计失血量 动态观察有无活动态观察有无活动性出血动性出血 判断治疗效果判断治疗效果 协助病因诊断协助病因诊断 2、内镜检查、内镜检
8、查:最常用和最可靠最常用和最可靠的方法的方法 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。胃底溃疡出血胃底溃疡出血 胃角溃疡出血胃角溃疡出血 3 3、X X线钡餐检查线钡餐检查 现少用，基本被胃镜检查所替代。现少用，基本被胃镜检查所替代。仅用于：胃镜检查有禁忌仅用于：胃镜检查有禁忌 疑病变在降段以下者。疑病变在降段以下者。不愿胃镜检查者不愿胃镜检查者 4 4、其他检查、其他检查 选择性动脉造影选择性动脉造影 小肠镜检查小肠镜检查 吞线试验吞线试验 四、诊断要点四、诊断要点 1 1、诊断根据、诊断根据 （1）呕血、黑粪）呕血、黑粪 （2）失血性周围循环衰竭
9、表现）失血性周围循环衰竭表现 （3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性 （4）Hb、RBC 2、鉴别诊断、鉴别诊断 （1 1）排除消化道出血以外的因素）排除消化道出血以外的因素 鼻、咽喉、口腔出血鼻、咽喉、口腔出血 咯血咯血 药物、食物引起的黑粪：如药物、食物引起的黑粪：如 动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。（2）上消化道大量出血的早期识别）上消化道大量出血的早期识别 少数患者因出血速度快，早少数患者因出血速度快，早 期可无呕血及黑粪，仅有周围循期可无呕血及黑粪，仅有周围循 环衰竭表现。环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的直肠指检可发现尚未
10、排出的 黑粪，有助于早期诊断。黑粪，有助于早期诊断。呕血呕血 咯血咯血 常见疾病常见疾病 消化性溃疡、食管胃底消化性溃疡、食管胃底V曲张、胃黏膜损伤、胃曲张、胃黏膜损伤、胃癌等癌等 肺肺TB、支扩、支气、支扩、支气管肺癌、二间瓣狭窄管肺癌、二间瓣狭窄 出血方式、伴出血方式、伴随症状随症状 呕吐伴恶心、上腹部不呕吐伴恶心、上腹部不适、头晕、心悸适、头晕、心悸 咯血、伴咳嗽、胸闷咯血、伴咳嗽、胸闷等等 出血物性状出血物性状 暗红色、咖啡样、可伴暗红色、咖啡样、可伴食物食物 鲜红色、伴有气泡、鲜红色、伴有气泡、痰液痰液 PH 酸性酸性 碱性碱性 出血后情况出血后情况 伴黑便伴黑便 有血丝痰有血丝痰
11、（3）呕血与咯血的鉴别）呕血与咯血的鉴别 五、治五、治 疗疗 要要 点点 TreatmentTreatment 一般急救措施一般急救措施 补充血容量补充血容量 止止 血血 预防预防治疗并发症治疗并发症 治疗原发病治疗原发病 治治 疗疗 措措 施施 （一）一般急救措施（一）一般急救措施 卧床休息卧床休息 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 吸氧吸氧 活动性出血时暂禁食活动性出血时暂禁食 严密监测：严密监测：Bp、P、R、尿量、尿量、神志、呕血与黑粪量、神志、呕血与黑粪量、Hb、RBC、BUN等。等。（二）（二）迅速补充血容量，纠正休克迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首。放在一切治疗措施之首
12、。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。（生理盐水、右旋糖酐、血浆代用品）（生理盐水、右旋糖酐、血浆代用品）保持保持Hb不低于不低于90100g/L 肝硬化：新鲜血肝硬化：新鲜血 紧急输血指征 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 失血性休克失血性休克 血红蛋白血红蛋白70g/L 70g/L 或血细胞比容或血细胞比容25%1000ml 400500ml 250300ml/次次 5070ml/日日 5ml/日日 出血量出血量 出血量出血量 胃内积血胃内积血 出血量出血量 出血量出血量 动态观察病人的心率和血压动态观察病人的心率
13、和血压 血容量不足：平卧位改半卧位时，心率增快血容量不足：平卧位改半卧位时，心率增快10次次/分以上，血压下降幅度分以上，血压下降幅度151520mmHg、头晕、头晕、出汗甚至晕厥出汗甚至晕厥 微循环灌注不足微循环灌注不足 烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢厥冷烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、四肢厥冷 血液灌注好转血液灌注好转 皮肤逐渐转暖、出汗停止皮肤逐渐转暖、出汗停止 病情监测病情监测 周围循环状况的观察周围循环状况的观察 出血是否停止的判断出血是否停止的判断 下列情况提示继续出血或再出血：下列情况提示继续出血或再出血：1.1.反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红，肠鸣音反复呕血、黑粪甚至呕
14、血鲜红，粪便暗红，肠鸣音亢进；亢进；2 2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显改善或周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显改善或改善后又恶化；改善后又恶化；3.RBC3.RBC、HbHb、MCVMCV持续下降，网织红细胞持续上升；持续下降，网织红细胞持续上升；4.4.在补液与尿量足够的情况下，在补液与尿量足够的情况下，BUNBUN持续或再次上升；持续或再次上升；5.5.不见脾脏恢复肿大。不见脾脏恢复肿大。三（四）腔气囊管的应用与护理三（四）腔气囊管的应用与护理（2）插管）插管 抽胃液抽胃液 胃囊内注气胃囊内注气150-200ml（50mmHg)食管囊内注气食管囊内注气100ml(40mmH
15、g)管外端接管外端接0.5kg沙袋沙袋 65cm（1）插管前）插管前 保证食管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅保证食管、胃管、食管囊管、胃囊管通畅 分别做好标记分别做好标记 思考题思考题 患者男性患者男性，因因3小时前呕鲜红色血小时前呕鲜红色血800ml而而急诊入院急诊入院，既往有肝硬化史既往有肝硬化史，查体血压查体血压135/60mmHg，心率心率122次次/分分，下列对患者下列对患者护理措施不正确的是：护理措施不正确的是：A、去枕平卧去枕平卧，头偏向一侧头偏向一侧 B、密切观察生命体征及神智变化密切观察生命体征及神智变化 C、给予流质饮食给予流质饮食 D、立即建立静脉通路立即建立静脉通路 E、
16、备好三腔气囊管备用备好三腔气囊管备用 患者患者，男性男性，36岁岁，突然呕血突然呕血2000ml，伴伴柏油样大便柏油样大便，血压血压60/25mmHg，心率心率170次次/分分，此时首先应采取的措施是：此时首先应采取的措施是：A、准备肌注给予止血药物准备肌注给予止血药物 B、立即开放静脉补充血容量立即开放静脉补充血容量 C、准备抗酸药物准备抗酸药物 D、准备急查准备急查B超超 E、嘱病人严格卧床休息嘱病人严格卧床休息 患者男性，患肝硬化患者男性，患肝硬化5年，中午因饮食不当突然出现年，中午因饮食不当突然出现呕血，伴神智恍惚，心悸，四肢湿冷、无尿，脉搏呕血，伴神智恍惚，心悸，四肢湿冷、无尿，脉搏130次次/分，血压分，血压80/55mmHg，血红蛋白，血红蛋白80g/L （1）患者出血后易诱发患者出血后易诱发 A、窒息窒息 B、猝死猝死 C、肝性脑病肝性脑病 D、肾功能衰竭肾功能衰竭 E、电解质紊乱电解质紊乱 （2）对病人护士应采取对病人护士应采取的措施不包括：的措施不包括：A、绝对卧床休息绝对卧床休息 B、立即快速建立静脉通立即快速建立静脉通路路 C、随时观察病情变化随时观察病情变化