1、不明原因肺炎和人禽流感 病例调查处理与标本采集 广州市疾病预防控制中心 李美霞 医院和疾控机构对不明原因肺炎（人禽流感）病例的处理流程 病例流行病学调查病例流行病学调查 一、为什么要进行调查？一、为什么要进行调查？-调查目的调查目的 1、调查可能的传染源、传播途径及影响因素，为疫情的预防控制提供科学依据。2、发现和追踪病、死禽类及人禽流感病例的密切接触者。3、发现人传人的线索，并寻找其证据，为及时做好流感大流行应对准备提供依据。病例调查病例调查 二、何时开始调查?卫生行政部门或疾病预防控制机构通过监测系统报告、群众反映、媒体报道、疫情通报等途径获知本辖区内出现下列情况时，应及时开展流行病学调查
2、：(1)发生经省级及以上农业部门证实的禽流感疫情。(2)发现人禽流感预警病例。(3)发现人禽流感疑似、确诊病例。(4)发现其他需要排除人禽流感的病例或需要开展调查的相关情况。病例调查病例调查 三、调查的步骤、内容 调查步骤-分三步 调查前 调查中 调查后 1、调查单位应迅速成立现场调查组，制定流行病调查单位应迅速成立现场调查组，制定流行病学调查计划，明确调查目的、调查组人员组成，学调查计划，明确调查目的、调查组人员组成，确定成员的任务及职责。调查组成员一般包括有确定成员的任务及职责。调查组成员一般包括有关领导、流行病学工作者、临床医生、消毒人员、关领导、流行病学工作者、临床医生、消毒人员、实验
3、室工作人员、其它相关人员等实验室工作人员、其它相关人员等 。2 2、后勤保障：准备好到现场调查所需要所有的物、后勤保障：准备好到现场调查所需要所有的物品及交通、通讯设备。品及交通、通讯设备。（一）调查前：要做好调查准备 到现场调查需要准备的物品到现场调查需要准备的物品 操作手册或指南(SOPs)流行病学方面的准备 病例定义 报告表格 用来记录数据的笔记本(或手提电脑)钢笔,图表纸,便携式GIS包，照相机 医疗方面的准备 抗病毒药物 实验室方面的准备 样本收集装置 运输容器 冰 运输病毒载体 到现场调查需要准备的物品到现场调查需要准备的物品 宣传教育资料 有关禽流感（H5N1）的小册子或张贴画
4、信息简单，容易阅读 密切接触者、家庭成员、卫生工作者的指南 个人保护设备(PPE)人工呼吸装置、手套、防护服、护目镜、帽子 消毒物品 家庭和医院消毒需要的消毒液 （二）调查中：明确调查内容和方法 1、背景资料收集 1.1当地地理、气象、人口等资料的收集 通过查阅资料、咨询当地相关部门等方法了解当地的地理状况（如地理位置、流域、海拔高度、地形地貌、植被、湖泊、河流、交通状况等）气象资料（如年均气温、年均月气温、年均降雨量、年均月降雨量、年均湿度、当年月均气温及月均降雨量及月均湿度等）农林业（土地使用、农业种植、养殖业、野生动物、候鸟迁徙情况等）人口资料（最新的人口总数、年龄别构成、流动人口数）社
5、会经济发展指标（如国民经济总产值、人均产值、医院数量及床位数、学校数量等）其它相关资料如特殊风俗及生活习惯等。1.2 历史及横断面相关资料调查 通过查阅疾病预防控制机构及医院相关资料，了解当地（以县为单位）一年内的流感样病例、不明原因肺炎、突发公共卫生事件的发生情况；主要传染病种类及发病情况；了解当地一年内的流感疫苗接种情况（接种疫苗型别、覆盖率、主要接种范围及对象、接种疫苗数量等）。调查内容和方法 2、动物疫情调查 2.1动物养殖及禽流感疫情情况 向省级农林部门及当地的农林部门了解 当地禽类养殖业情况 包括家禽种类、数量、密度、免疫状况等 历史上的禽流感疫情 是否发生、疫情发生地、诊断情况、
6、动物类型、病原型别以及疫情发生处理情况等 当年的动物禽流感疫情 是否发生、疫情发生地及疫区范围、诊断情况、动物类型、病原型别、发生经过及处理情况等 动物尤其是禽类异常死亡情况、候鸟迁徙情况及禽流感监测情况等。2.2当地禽类交易情况 调查当地及周围的农贸市场尤其是活禽交易市场情况。对市场内的活禽及禽类制品经营者进行调查、登记，了解货物来源、加工及交易方式、现场屠宰、防护情况、近期是否有异常表现等情况。2.3当地动物饲养及动物疫情情况 调查内容和方法 3、病例搜索 疾病预防控制专业人员、乡村医生等在当地主要医疗机构采用查看门诊日志和住院病历等临床资料、入户调查等方式主动搜索不明原因肺炎病例、不明原
7、因死亡病例。对搜索出的病例进行随访、筛查，直至排除人禽流感。调查内容和方法 4、病例的流行病学调查和标本的采集 对于搜索和报告的不明原因肺炎病例、人禽流感预警病例、人禽流感疑似病例、人禽流感医学观察病例、临床诊断病例等应及时开展流行病学调查和标本的采集。病例调查内容包括：病例基本情况 发病经过和就诊情况 临床表现 实验室检查 诊断和转归情况 居住地及家庭背景 个人暴露史 密切接触者情况等 病例调查内容和方法 .4.1临床资料 通过查阅病历及化验记录、询问诊治医生等方法，详细了解病例的临床表现、实验室检查结果、治疗进展等情况。4.2病例所在地基本情况 (1)环境情况:通过现场调查了解病例居住地地
8、理位置、人口资料、社区环境、交通状况、经济水平、卫生状况等情况。(2)动物饲养情况:通过农业部门了解病例居住地所有养殖场及住户进行动物及家禽饲养情况调查，了解家禽种类、饲养方式、饲养规模、禽流感疫苗免疫接种、禽类交易情况等。4.2病例所在地基本情况 (3)动物疫情情况:向当地农业、林业部门了解当地动物疫情监测结果，特别是禽类的异常死亡情况。通过向兽医询问、入户调查的方式了解病例居住地一年内是否有家禽异常死亡情况，重点掌握近期内（6个月内，尤其是近12个月）发生禽流感或禽鸟类发病（死亡）情况（发生时间、动物发病表现、发病及死亡的动物种类、死亡数量、诊断结论及依据、处置情况等）。4.3 病例家庭及
9、家居环境情况 通过询问及现场调查了解病例家庭人员情况、家庭居住位置、家居环境、家禽及家畜饲养情况、病死家禽及家畜情况。4.4 病例发病前活动范围及暴露史 (1)发病前7天内与人禽流感病例的接触情况：接触时间、接触方式、接触频率、接触地点、接触时采取防护措施情况等。(2)发病前7天内与病死禽的接触及防护情况：饲养、贩卖、屠宰、捕杀、加工、处理病（死）禽，直接接触病（死）禽及其排泄物、分泌物等。(3)发病前7天内有无其它接触可疑禽流感病毒污染物（如实验室污染）的情况。(4)当病例无上述三项接触史时，重点调查其发病前7天内的活动情况，以了解其可能的环境暴露情况，如是否到过禽流感疫区或曾出现病（死）禽
10、的地区旅行，是否到过农贸市场及动物养殖场所等。4.5病例发病后的活动范围及密切接触者 确定密切接触者，对密切接触者进行调查和处理。（三）调查后：资料的分析、总结和利用 1、在疫情调查处理进程中或结束后，应及时对流行病学资料进行整理、分析，撰写流行病学调查报告，并及时向上级疾病预防控制机构和同级卫生行政部门报告。2、在疫情调查结束后，各省级疾病预防控制机构将人禽流感病例流行病学调查表和流行病学调查报告上报中国疾病预防控制中心。3、流行病学调查原始资料、汇总分析结果、调查报告要及时整理归档。总结报告的内容 概述 前言和背景 暴发描述 方法和结果 采取的控制措施 吸取的教训及存在问题 建议 人禽流感
11、病例调查报告结果部分的关键内容 -病例的发现报告经过 -一般情况，包括禽流感疫情 -病例的临床和就诊经过 -病例的实验室检查结果 -病例的可能感染来源调查 病例发病前7天每天的活动史 -病例的密切接触者判定和跟踪情况 采 样 SARS？人禽流感？人禽流感？不明原因发热、肺炎病例报告 确诊！溯源！调查 采样 检测 早发现 早报告 早隔离 早治疗 早诊断早诊断 3W4H 采什么样（采什么样（What）-采样器材的准备采样器材的准备 何时采集（何时采集（When）-专业理论专业理论 哪些信息（哪些信息（What）-SARS？H5N1？如何采样（如何采样（How to collect）-“生物安全！”
12、生物安全！”采多少样（采多少样（How Much）-种类、数量种类、数量 如何保存（如何保存（How to store）-检验单位检验单位 如何送样（如何送样（How to transport）-检验单位检验单位 一、现场采样和要一、现场采样和要求求 1 1、采样前的准备、采样前的准备 2 2、标本采集对象、标本采集对象 3 3、标本采集要求、标本采集要求 4 4、标本种类、标本种类 5 5、采集方法、采集方法 6 6、防护措施、防护措施 7 7、常见问题、常见问题 1、采样前的准备 人员：专业人员-培训-资质 器材：采样箱-常规储备、定期检查与更换 基本信息：病例？防护措施：生物安全无小事
13、联络方式：采样、运输、收样 Are you ready?器材-清单 采集血液的基本器材采集血液的基本器材 一次性注射器；采血管；止血带；一次性注射器；采血管；止血带；无菌拭无菌拭子；试管架；酒精子；试管架；酒精/碘酒碘酒 标本标签；油性笔；样本登记表；标本标签；油性笔；样本登记表；签字笔；签字笔；可封口塑料袋；带有冰袋的冷藏箱可封口塑料袋；带有冰袋的冷藏箱 无菌棉拭子；无菌棉拭子；2 250 ml50 ml含采样液的外含采样液的外螺口塑料螺口塑料管；管；无菌阔口容器；无菌阔口容器；可封口塑料袋；可封口塑料袋；油性笔；样本登记表；签字笔油性笔；样本登记表；签字笔 冷藏箱、冰排冷藏箱、冰排 生理盐
14、水；生理盐水；采样液：采样液：MEMMEM/DMEM/DMEM；pH 7.4pH 7.4-7.67.6的的HanksHanks液液；pH 7.2pH 7.2-7.47.4的的PBSPBS；添加牛血清、抗菌素添加牛血清、抗菌素 采集呼吸道标本和环境标本器材采集呼吸道标本和环境标本器材 尸体解剖样本：大块的样品储存器材 其它特殊类样品（环境标本）咽拭子标本 血清标本 2、标本采集对象、标本采集对象-Who 临床诊断或疑似病例临床诊断或疑似病例 密切接触者密切接触者 与病因相关的环境样本与病因相关的环境样本 3、标本采集要求、标本采集要求When/What/HowWhen/What/How 合理及时
15、合理及时 尽早尽早,药物使用前，发病时间，标本种类药物使用前，发病时间，标本种类 信息完整信息完整样本送检单样本送检单 编号、姓名、性别、年龄、编号、姓名、性别、年龄、发病时间发病时间、采样时间、检、采样时间、检验项目、检材种类、保存条件、临床诊断、联系人等验项目、检材种类、保存条件、临床诊断、联系人等等等 采集足量标本采集足量标本 避免污染避免污染 减少细菌污染，避免接触含菌较高的部位减少细菌污染，避免接触含菌较高的部位 避免环境检材与病人检材交叉污染避免环境检材与病人检材交叉污染 4、标本种类、标本种类 呼吸系统类样品 1.上呼吸道标本：咽拭子咽拭子 咽漱液咽漱液 痰液痰液 鼻咽吸取物鼻咽
16、吸取物 2.下呼吸道标本：呼吸道吸取物呼吸道吸取物 呼吸道灌洗液呼吸道灌洗液 肺组织活检标本 死亡后尸检样本死亡后尸检样本 心肝脾肺肾心肝脾肺肾、淋巴结，其余组织根据需要 血清标本血清标本-双相双相 急性期(7天内)；恢复期（2周3周后）其它标本其它标本：视症状而定 环境标本：环境标本：5、采集方法、采集方法 咽拭子：咽拭子：最好发病最好发病7272小时内，晨起后小时内，晨起后 方法：用沾生理盐水的棉签适度用力擦方法：用沾生理盐水的棉签适度用力擦拭咽侧壁拭咽侧壁(扁桃体扁桃体)及及咽后壁部位咽后壁部位，将拭子，将拭子放入含采样液的采样管，将尾部弃去，拧放入含采样液的采样管，将尾部弃去，拧紧盖子。紧盖子。不能用采样液不能用采样液 湿润采样棉签湿润采样棉签 咽拭子采集 例子 正确正确 错误错误 鼻咽拭子:插入干的拭子到鼻孔 伸入鼻咽部，停留片刻，缓慢旋转退出，另一个 鼻孔使用另一个棉签，将尾部弃去，拧紧盖子。拭子类型：聚丙烯纤维头的塑料拭子、棉签拭子 3ml采样液 45ml采样液 痰液痰液 时间：发病早期，晨起后 方法：方法：嘱咐患者将痰液咳入无菌 平皿中，然后用棉签刮取痰液放入含3ml采