1、 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 1 兰心强兰心强 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 2 医院评审的作用医院评审的作用 作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一作为政府部门对医疗机构实行监督管理的一 种手段；种手段；通过评估和审查通过评估和审查，促进医疗质量促进医疗质量、安全的持安全的持 续改进与医疗机构自身发展；续改进与医疗机构自身发展；为社会公众提供可信
2、度标志为社会公众提供可信度标志，即为社会和群即为社会和群 众提供明确的医疗质量众提供明确的医疗质量、安全可信度信息安全可信度信息。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 3 医院评审与医院评审与复评复评的文件的文件 卫生部医管司卫生部医管司2012011 1年年9 9月月2 21 1日发布：日发布：医院评审暂行办法医院评审暂行办法 （卫办医管函（卫办医管函2012011 15 5号）号）二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 4 第六条第六条 医院
3、评审包括周期性评审和不医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。定期重点检查。周期性评审周期性评审是指卫生行政部门在评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。期满时对医院进行的综合评审。不定期重不定期重点检查点检查是指卫生行政部门在评审周期内适是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。时对医院进行的检查和抽查。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 5 第十五条第十五条 医院评审周期为医院评审周期为4 4年。年。第二十四条第二十四条 医院周期性评审包括对医院周期性评审包括对医院的医院的书面评价书面
4、评价、医疗信息、医疗信息统计评价统计评价、现现场评价场评价和和社会评价社会评价等方面的综合评审。等方面的综合评审。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 6 评审标准版本评审标准版本 卫生部医管司卫生部医管司20122012年年5 5月月1111日发布：日发布：二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准（水印版）（水印版）二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 7 卫生部二级综合医院评审标准构架卫生部二级综合医院评审标准构架 章章 节节 条条 款款
5、核心条款核心条款 第一章 医院功能任务 6 27 29 3 第二章 医院服务 8 37 48 3 第三章 患者安全 10 25 26 6 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 25 141 322 13 第五章 护理管理与持续改进 5 31 53 1 第六章 医院管理 11 60 105 7 合计 63 321 583 33 最基本、最常用、最易做到、最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款必须做好的标准条款 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 8 卫生部医院评审标准文体表达卫生部医院评审标准文体表达形式形式 名称
6、名称 表达形式表达形式 章 第一章 坚持医院公益性 节 七、投诉管理 条 1.7.1 实行“首诉负责制”款 1.7.1.2 妥善处理医疗纠纷。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 9 评审采用评审采用 A A、B B、C C、D D、E E 五档表述方式五档表述方式 -优秀优秀 -良好良好 -合格合格 -不合格不合格 -不适用不适用(指卫生行政部门根据医院功能任务指卫生行政部门根据医院功能任务 未批准的项目，或同意不设置的项目未批准的项目，或同意不设置的项目)。评审表述方式评审表述方式 二级综合医院评审标准二级综合医院
7、评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 10 判定原则判定原则 要达到“要达到“-良好”档者，必须先良好”档者，必须先 符合“符合“-合格”档的要求，要到合格”档的要求，要到 “-优秀”，必须先符合“优秀”，必须先符合“-良好”良好”档的要求。档的要求。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 11 233 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。保障绿色通道畅通。2331 根据重大突发事
8、根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。绿色通道畅通。【】1医院有重大突发事件应急医疗救援预案。医院有重大突发事件应急医疗救援预案。2急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。3相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。4大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。职能部门具体组织实施和
9、协调。【】符合符合“”，并，并 有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措 施。施。【】符合符合“”，并，并 持续改进应急管理有成效。持续改进应急管理有成效。例：三、急诊绿色通道管理例：三、急诊绿色通道管理 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 12 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管，有结果 有机制，且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 标准条款的性质结果，遵循PDCA循环原理 P-plan D
10、-do C-check A-action 卫生部：采用分档表述方式卫生部：采用分档表述方式(性质结果性质结果)二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 13 PDCAPDCA循环理论循环理论 PDCAPDCA是在管理活动中是在管理活动中，为提高系统为提高系统 质量和管理效益质量和管理效益，所进行的计划所进行的计划 (Plan)(Plan)、执行执行(Do(Do )、检查检查(Check)(Check)和行动和行动(Action)Action)等工作的循环过程等工作的循环过程。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条
11、款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 14 PDCAPDCA循环四个阶段循环四个阶段:P(P(计划计划):确定方针和目标确定方针和目标,确定活确定活 动计划动计划。D(D(实施实施 ):实地去做实地去做,实现计划中的实现计划中的 内容内容。C(C(检查检查):评估比较执行前后结果评估比较执行前后结果,注重效果注重效果,找出问题找出问题。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 15 A(A(行动行动):对总结检查的结果进行处对总结检查的结果进行处 理理,成功的经验加以肯定并成功的经验加以肯定并
12、适当推广适当推广、标准化标准化;失败的失败的 教训加以总结教训加以总结,引起重现引起重现,未解决的问题放到下一个未解决的问题放到下一个 PDCAPDCA循环循环。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 16 P A C D A C D P PDCA CYCLE PLAN DO CHECK ACTION PDCA循环模型循环模型 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 17 PDCA循环上升示意图循环上升示意图 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标
13、准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 18 项目项目 名称名称 第一至第六章基本标准第一至第六章基本标准 其中，其中，33条核心条款条核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 90 60 20 100 70 20 乙等 80 50 10 100 60 10 甲达标数 525 350 117 33 24 7 乙达标数 467 292 59 33 20 4 表：第一至第六章评审结果要求表：第一至第六章评审结果要求 二级综合医院二级综合医院评审结果要求评审结果要求 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学
14、华西医院四川大学华西医院 19 查阅资料查阅资料（部门、科室）（部门、科室）现场检查现场检查 现场考核现场考核（管理人员、医务人员）（管理人员、医务人员）实地暗访实地暗访 模拟检查模拟检查 访谈座谈访谈座谈（医务人员、病人）（医务人员、病人）追踪方法追踪方法 评审与复评工作方法评审与复评工作方法 二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 20 追踪方法学：追踪方法学：一种过程管理的方法学。一种过程管理的方法学。个案追踪：个案追踪：跟随病人，观察病人看病的跟随病人，观察病人看病的 全过程，评价各个工作环节及全过程，评价各个工
15、作环节及 衔接是否规范、合理、连贯。衔接是否规范、合理、连贯。系统追踪：系统追踪：检查者追踪检查某类或某种检查者追踪检查某类或某种 项目管理的全过程。项目管理的全过程。二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 21 部分核心条款讲解部分核心条款讲解 节节 条条 核心条款核心条款 三、医疗三、医疗技术管理技术管理 4.3.5对实施手术、介对实施手术、介入、麻醉等高风险技入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人术操作的卫生技术人员实行员实行“分级管理分级管理”和和“准入制准入制”，定期进行技，定期进行技术能力评价与术能力评价与“再
16、授权再授权”机制。机制。4.3.5.1对实施手术、对实施手术、麻醉介麻醉介 入、腔镜诊入、腔镜诊疗等有创技术操作疗等有创技术操作的的 卫生技术人员的卫生技术人员的 授权制度。授权制度。（）（）第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进（医疗质量安全管理与持续改进（1313条）条）二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 核心条款解读与落实核心条款解读与落实 四川大学华西医院四川大学华西医院 22【解读】【解读】卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政 发发200920091818号）第三十七条规定：号）第三十七条规定：“医疗机构“医疗机构 应当建立医疗技术分级管理制度应当建立医疗技术分级管理制度”。”。第三十九条规定：“医疗机构应当对第三十九条规定：“医疗机构应当对具有不同专具有不同专 业技术职务任职资格业技术职务任职资格的医师的医师开展不同级别的手术开展不同级别的手术 进行限定，并对其专业能力进行进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应审核后授予相应 的手术权限的手术权限”。”。建立建立手术手术与与高风险性诊疗技术高风险性诊疗技术管理是保障医疗质管