1、Xiangya Hospital Central -South University(1906-)三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准PDCA解读解读 中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 唐北沙唐北沙 PDCA来源来源 PDCAPDCA循环最早由美国休哈特（循环最早由美国休哈特（Walter A.ShewhartWalter A.Shewhart）构）构想，后被美国质量管理专家戴明（想，后被美国质量管理专家戴明（Edwards DemingEdwards Deming）提出，所以又称戴明循环。主要用于全面质量管理及提出，所以又称戴明循环。主要用于全面质量管理及持续改进的质量管理体系中持续改进
2、的质量管理体系中 PDCA 循环循环 P（Plan）-计划，确定方针、目计划，确定方针、目 标及活动计划标及活动计划 D（Do）-执行，实地去做，实现执行，实地去做，实现 计划中的内容计划中的内容 C（Check）-检查，总结执行计划的检查，总结执行计划的 结果，明确效果，找出结果，明确效果，找出 问题问题 A（Action）-行动，对检查结果进行行动，对检查结果进行 处理，成功经验和失败处理，成功经验和失败 教训，模式化或标准化教训，模式化或标准化 适当推广，未解决的问适当推广，未解决的问 题放到下一个题放到下一个PDCA循环循环 PDCA循环循环 PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不
3、断解决循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平上升的过程，是质量持续改进、问题的过程就是水平上升的过程，是质量持续改进、持续提升的过程持续提升的过程 周而复始周而复始 PDCA循环循环 类似行星轮系，医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及类似行星轮系，医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及医技各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体医技各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体 医院等级评审标准医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是医院等级评审标准医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是大环；二十七个专项的持续改进，是子体系的改进大环；二十七个专项的持续改进，
4、是子体系的改进，是小环，是小环 大环带小环大环带小环 PDCA八步骤八步骤 PDCA如何操作如何操作 对医院的现况进行分析（现有的对医院的现况进行分析（现有的流程和制度），找出问题流程和制度），找出问题 根据问题分析产生的原因根据问题分析产生的原因 找出主要的原因找出主要的原因 找出解决问题的方法，制定计划找出解决问题的方法，制定计划措施（新的流程、新的制度）措施（新的流程、新的制度）执行计划措施，落实整改执行计划措施，落实整改 评价整改后的效果评价整改后的效果 把成功的经验总结出来，标准化把成功的经验总结出来，标准化巩固成绩巩固成绩 遗留的问题进入下一个遗留的问题进入下一个PDCA PDCA
5、在护理质量持续改进中的运用在护理质量持续改进中的运用 P:分析现状分析现状 某医院某科护士长在工作中发现本院科室新生儿某医院某科护士长在工作中发现本院科室新生儿脐部感染发生率达脐部感染发生率达30%，脐残端愈合率仅达，脐残端愈合率仅达12%P:分析影响因素及主要因素分析影响因素及主要因素 1、母婴同室，消毒隔离不严，交叉感染、母婴同室，消毒隔离不严，交叉感染 2、新生儿沐浴时脐部残端被水浸湿、新生儿沐浴时脐部残端被水浸湿 3、脐部残端留置过长，易引起细菌污染、脐部残端留置过长，易引起细菌污染 4、脐部残端接触污染的手或敷料、脐部残端接触污染的手或敷料 5、产前宫内感染、产前宫内感染 主要原因主
6、要原因1、2、4 PDCA在护理质量持续改进中的运用在护理质量持续改进中的运用 P:制定护理措施制定护理措施 1、加强产程管理，加强无菌操作意识、加强产程管理，加强无菌操作意识 2、脐周围严格消毒后在断脐，残端严格消、脐周围严格消毒后在断脐，残端严格消 毒，手及污染敷料不可接触残端毒，手及污染敷料不可接触残端 3、新生儿沐浴时避免水浸湿脐部、新生儿沐浴时避免水浸湿脐部 4、护士护理新生儿时应严格消毒双手、护士护理新生儿时应严格消毒双手 5、病房进行严格的空气消毒、病房进行严格的空气消毒 PDCA在护理质量持续改进中的运用在护理质量持续改进中的运用 D:实施实施 召集科室全体护士，开质量分析会召
7、集科室全体护士，开质量分析会 1、本阶段存在的主要问题（新生儿脐部感染率高）、本阶段存在的主要问题（新生儿脐部感染率高）2、明确科室要降低感染发生率所采取的主要措施及、明确科室要降低感染发生率所采取的主要措施及对每位护士的具体工作要求对每位护士的具体工作要求 PDCA在护理质量持续改进中的运用在护理质量持续改进中的运用 C:质量措施的实施与检查质量措施的实施与检查 实施了相关措施后，质量小组对计划落实情况采用实施了相关措施后，质量小组对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查不定期抽查方式进行检查 检查内容：检查内容：-环节质量环节质量 每位护士是否严格执行护理措施每位护士是否严格执行护理措施
8、-终末质量终末质量 新生儿脐部的情况新生儿脐部的情况 做好相关记录做好相关记录 一个月后护士长分析检查情况一个月后护士长分析检查情况 PDCA在护理质量持续改进中的运用在护理质量持续改进中的运用 A:评价结果评价结果 护士基本能严格执行护理措施护士基本能严格执行护理措施 新生儿脐部感染率明显下降新生儿脐部感染率明显下降 脐部残端脐部残端5天愈合率达到天愈合率达到94%标准化，规范化标准化，规范化 下一个循环下一个循环 医院等级评审标准与医院等级评审标准与PDCA 优秀优秀 良好良好 合格合格 不合格不合格 完全达到完全达到 一般水平以一般水平以上上 一般水平一般水平 一般水平以下一般水平以下 有改进有改进 有成效有成效 有监管有监管 有结果有结果 有机制有机制 有执行有执行 有制度有制度 未执行未执行 仅或全无仅或全无