1、二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准 实施细则及评判标准实施细则及评判标准 病案管理考核部分病案管理考核部分 四、医疗质量管理与持续改进及评判分值四、医疗质量管理与持续改进及评判分值（十八）病案质量管理与持续改进（十八）病案质量管理与持续改进（2828条，条，2828分）分）医院要为每一位病人提供一份符合规范要求的医院要为每一位病人提供一份符合规范要求的病历（住院病历、门诊病历、急诊病历及留院观察病历（住院病历、门诊病历、急诊病历及留院观察病历等）。病历的书写要符合病历等）。病历的书写要符合病历书写基本规范病历书写基本规范（试行）（试行）的要求，病历管理要符合的要求，病历管理要符合医疗机构
2、病医疗机构病历管理规定历管理规定的要求。的要求。18.1 18.1 考核医院贯彻落实考核医院贯彻落实医疗事故处理医疗事故处理条例条例、病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）和和医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定等有关法规、等有关法规、规范。（规范。（2 2分）分）18.1.118.1.1落实有关法律和规范所采取的措施与效落实有关法律和规范所采取的措施与效 果，有相关资料。（果，有相关资料。（1 1分）分）18.1.218.1.2检查的手段和反馈途径，有相关记录。检查的手段和反馈途径，有相关记录。（1 1分）分）18.218.2考核为门诊、急诊、住院患者建立考核为门诊、急诊、住院
3、患者建立并保存就诊记录并保存就诊记录/住院病案；保持病案住院病案；保持病案的可获得性。（的可获得性。（2 2分）分）18.2.1建立并保存门诊、急诊、住院患者就诊记建立并保存门诊、急诊、住院患者就诊记录录/住院病案，有相关资料。（住院病案，有相关资料。（1 1分）分）18.2.218.2.2抽查就诊记录抽查就诊记录/住院病案的可获得性。住院病案的可获得性。（1 1分）分）随机抽查门诊、急诊就诊记录随机抽查门诊、急诊就诊记录2020份、住院份、住院病案病案2020份，可获得性就诊记录、病案分别达不份，可获得性就诊记录、病案分别达不到到90%90%，不得分。，不得分。18.318.3考核医院保护病
4、案及信息的安全性，防止丢失、考核医院保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露。损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露。（1010分）分）18.3.1病历病历/病案的安全管理病案的安全管理（5分）分）18.3.1.118.3.1.1建立病历建立病历/病案及信息的安全管理制度，有相关资料。病案及信息的安全管理制度，有相关资料。1 1分分 18.3.1.218.3.1.2建立病历建立病历/病案传递的安全管理制度（包括隐私保护），病案传递的安全管理制度（包括隐私保护），有相关记录。有相关记录。1 1分分 18.3.1.318.3.1.3有病案管理制度及工
5、作流程，防止丢失、损毁、篡改、有病案管理制度及工作流程，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露，有相关资料和记录。非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露，有相关资料和记录。1 1分分 18.3.1.418.3.1.4病历保存完整，无遗失、霉烂、缺页，现场检查。病历保存完整，无遗失、霉烂、缺页，现场检查。1 1分分 18.3.1.518.3.1.5防火及通风设施良好，现场检查。防火及通风设施良好，现场检查。1 1分分 18.3.2 18.3.2 病历（住院、门急诊）在院内的流动程病历（住院、门急诊）在院内的流动程 序与制度序与制度(5(5分）分）18.3.2.118.3.2.1病历
6、在院内流动程序与制度，有相关资料病历在院内流动程序与制度，有相关资料 1 1分分 18.3.2.218.3.2.2有无丢失、非合法使用与处置病历的情况，有无丢失、非合法使用与处置病历的情况，查阅有关资料。查阅有关资料。1 1分分 18.3.2.318.3.2.3疾病、手术分类编码准确率疾病、手术分类编码准确率50%150%1分分 18.3.2.418.3.2.4住院病案提取正确率住院病案提取正确率100%1100%1分分 18.3.2.518.3.2.5病案借阅归还率病案借阅归还率100%1100%1分分 18.418.4考核医院应用病案书写质量的评估系考核医院应用病案书写质量的评估系统，定期
7、提供质量评估报告。（统，定期提供质量评估报告。（9 9分）分）18.4.118.4.1对病案内在质量进行监控（对病案内在质量进行监控（7 7分）分）18.4.1.118.4.1.1建立病历环节质量检查的制度与运行机制，注建立病历环节质量检查的制度与运行机制，注重医疗文书的内在质量管理，及时纠正在临床诊疗过程重医疗文书的内在质量管理，及时纠正在临床诊疗过程中的缺陷，确保诊疗质量与病人安全。中的缺陷，确保诊疗质量与病人安全。1 1分分 18.4.1.218.4.1.2完善病历终末质量监管的制度与运行机制，保完善病历终末质量监管的制度与运行机制，保障病历资料的完整性，针对存在问题，制定改进措施并障病
8、历资料的完整性，针对存在问题，制定改进措施并认真落实。认真落实。1 1分分 18.4.1.318.4.1.3建立和完善由专（兼）职医护人员组成的医疗建立和完善由专（兼）职医护人员组成的医疗文书质量检查小组，成员须经过病案质量监控专业培训。文书质量检查小组，成员须经过病案质量监控专业培训。1 1分分 18.4.1.4由具备资质的主治医师及以上人员主持检查由具备资质的主治医师及以上人员主持检查工作，应对医院的质量管理部门或组织负责。工作，应对医院的质量管理部门或组织负责。1分分 18.4.1.5各临床与医技科室均应有指定的专（兼）职各临床与医技科室均应有指定的专（兼）职人员负责检查工作。人员负责检
9、查工作。1分分 18.4.1.6对病案的环节与终末质量监管的信息能够用对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于医院质量评估，并有文字记录。于医院质量评估，并有文字记录。1分分 18.4.1.7对病案的环节与终末质量监管的信息能够用对病案的环节与终末质量监管的信息能够用于对执业医师、注册护师、医技人员的个人资质评估，于对执业医师、注册护师、医技人员的个人资质评估，并有文字记录。并有文字记录。1分分 18.4.2考核病案质量 18.4.2.118.4.2.1逐步采用计算机进行病案（环节质量与终末逐步采用计算机进行病案（环节质量与终末质量）质量评价与控制。质量）质量评价与控制。1 1分分 18.4.
10、2.218.4.2.2自治区卫生厅规定的单病种病历。自治区卫生厅规定的单病种病历。1 1分分 病案质量评价内容与方法：（见附件：病案质量评价内容与方法：（见附件：6 6-8 8表）表）抽查：出院病历、住院运行病历、急诊（留观）病历抽查：出院病历、住院运行病历、急诊（留观）病历 各若干份，每项可获得性达不到各若干份，每项可获得性达不到80%80%以上的，扣以上的，扣5 5分。分。1818.5 5考核医院是否采用国际疾病分类考核医院是否采用国际疾病分类ICDICD-1010与手与手术操作分类术操作分类ICDICD-9 9-CMCM-3 3对出院病案进行分类编码对出院病案进行分类编码，建立科学的病案
11、库房管理体系建立科学的病案库房管理体系，包括病案编号及包括病案编号及示踪系统示踪系统，出院病案信息的查询系统出院病案信息的查询系统。（2 2分分）18.5.118.5.1采用国际疾病分类采用国际疾病分类ICDICD-1010与手术操作分类与手术操作分类ICDICD-9 9-CMCM-3 3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管理体系，现场考察。理体系，现场考察。1 1分分 18.5.218.5.2病案库房具备病案编号、示踪系统以及出院病案病案库房具备病案编号、示踪系统以及出院病案信息的查询系统，使查阅病案便利、准确、快捷，检查信息的查询系统，使
12、查阅病案便利、准确、快捷，检查各系统的运行情况。各系统的运行情况。1 1分分 18.6考核医院严格执行借阅、复印病历考核医院严格执行借阅、复印病历资料制度。（资料制度。（3分）分）18.6.1建立借阅、复印病历资料制度，有相关资料。建立借阅、复印病历资料制度，有相关资料。1分分 18.6.2执行卫生部执行卫生部医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定，为病人，为病人复印病历服务符合规范要求，有相关资料。复印病历服务符合规范要求，有相关资料。1分分 18.6.3建立复印病历登记本，有相关资料记录。建立复印病历登记本，有相关资料记录。1分分 二级综合医院二级综合医院 病历书写质量评估标准病历书写质
13、量评估标准 一、一、评估标准评估标准的制定原则的制定原则 1.严格执行法律法规严格执行法律法规 2.突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。责任。3.适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。能够与医院信息管理系统连接。4.符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。序，具有可操作性。二、二、评估标准评估标准的设计的设计 1 1、单项否决、单项否决 将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中将法律、法规及卫生行政管理部门
14、各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。大行业管理力度。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。2 2、重要项目、重要项目 有些项目的
15、缺陷直接影响了临床医学记录的完有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果的培养，甚至对社会带来不良后果 ，可能由此承，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重
16、。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。，对重要的评估项目应给以重视。3 3、非规范化书写、非规范化书写 这一部分是指不规范的书写或书写中存这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。写，不得空项、漏项。三、操作程序三、操作程序 1.1.医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。医疗、护理文书质量各设百分制进行评价。2.2.用于病历的环节质量评价时，按评分标准找用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。出病历中存在的缺陷，不评