1、评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核【A】符合B,并甲级病历率90%,无丙级病历。所有抽查病历的结果4574【C】对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（）1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。医院对科室的明确的医疗质量与安全指标，包括：平均住院日、住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。2.有缩短平均住院日的具体措施。(1)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施(如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等)。(2)有提升医院信息
2、化建设,合理配置和利用现有医疗资源医疗管理部门负责人、医疗主管院长、医技科室主任、临床科室主任，缩短平均住院日的瓶颈、医院信息化支持、医疗资源配套措施等。3.应用“临床路径”缩短患者平均住院日。临床路径和单病种质量管理监测指标数据、季度总结分析，包括且不限于评审标准第七章有关单病种质量要求，以及病种的平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症，相关医务人员和患者的满意度，费用及成本等卫生经济学指标，依从性【B】符合C,并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求,并落实各项措施。医疗管理部门负责人、医疗主管院长、医技科室主任、临床科室主任，缩短平均住院日的瓶颈、医院信息
3、化支持、医疗资源配套措施等。【A】符合B,并平均住院日达到控制目标。数据显示，近3年医院平均住院日逐年缩短，在属地名列前4575【C】对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（）1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。医院规章制度中有住院时间超过30天的患者管理与评价的规定2.科室将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价分析记录。10份住院日超过30天的患者病历。3.有主管部门监管。医疗管理部门负责人，住院日超过30天患者的管理。【B】符合C,并主管部门履行监管职责,有定期监管检查,并有分析、反馈和改进措施。【A】符合B,并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住
4、院管理质量数据显示，住院日超过30天患者的管理持续改进有成效。4.58对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病4581【C】新生儿病室符合规范。1.新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求,做到洁污区域分开,功能流程合理。新生儿室，建筑布局、洁污区域分开、功能流程合理；一床一患，设备设施配套齐全；手卫生依从与设施。2.新生儿病室床位数满足患儿医疗救治的需要,符合相关规范,做到一床一患3.新生儿病室设备设施符合相关要求,至少应当配备负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖
5、仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管等基本设备,配备吸氧浓度监护仪和供新生儿使用【B】符合C,并新生儿病室设施、设备定期检查保养,保持性能良好。新生儿病室设施、设备定期检查保养记录。【A】符合B,并新生儿室建设与管理符合规范要求,满足诊疗需要。数据显示，新生儿室建设与管理符合规范要求,满足诊疗需要。4582【C】医护人员配备符合要求，人员梯队结构合理。1.医师人数与床位数之比应不低于0.31。医院员工岗位名录2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任医疗负责人。新生儿室排班表全院床位设置名录3.护士人数与床位数之比应不低于0.61。医院员工岗位名
6、录4.由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任护理负责人。新生儿室排班表5.护士对新生儿的护理实行责任制。新生儿护士长，护士调配、管理、资格、培训与考核。【B】符合C,并人员梯队结构合理新生儿室排班表【A】符合B,并有人员应急调配机制,满足临床应急需求。新生儿护士长，护士调配、管理、资格、培训与考核。4583【C】新生儿室感染管理符合规范。1.有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。新生儿室的医院感染预防与控制相关规章制度和流程。2.工作流程符合医院感染控制原则。3.新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程,并落实新生儿室医务人员，院感防控措施。4.严
7、格执行手卫生规范和无菌操作技术。新生儿室，建筑布局、洁污区域分开、功能流程合理；一床一患，设备设施配套齐全；手卫生依从与设施。5.每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品,洗手设施应当为非手触式。【B】符合C,并主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整改措施。【A】符合B,并持续改进有效果。4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权4611【C】有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。(1)手术分级授权管理落实到每一位手术医师。(2)手术医师的手术权限与其资格、能力相符。(3)手术医
8、师知晓率100%。医师,手术医师资格分级授权管理制度与程序，手术医师能力评价与再授权的制度与程序。【B】符合C,并主管部门履行监管职责,根据监管情况,对授权情况实施动态管理。主管部门对手术授权情况实施动态管理及督导记录。【A】符合B,并手术医师资格分级授权管理执行良好,无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。首页信息与手术医师授权信息比对，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。4612【C】有定期手术医师能力评价与再授权的机制。1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序,并落实。医师,手术医师资格分级授权管理制度与程序，手术医师能力评价与再授权的制度与程序。2.手术医师知晓率100%。现
9、场访谈5位不同级别手术医师，了解医师对手术授权制度及流程的知晓情况【B】符合C,并有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料【A】符合B,并公开手术医师权限,及时更新相关信息手术医师权限公开及更新情况4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录4621【C】有患者病情评估与术前讨论制度。1.有患者病情评估制度,在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。患者病情评估管理制度、操作规范与程序,至少包括:患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限
10、要求、记录文件格式等。2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情,确定参加讨论人员及内容,内容包括:(1)患者术前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前准备。(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。(5)明确是否需要分次完成手术等。10份手术病历，术前讨论，手术计划，手术准备，手术与麻醉知情选择同意、麻醉单、麻醉复苏单与交接记录、术后患者管理。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。【B】符合C,并主管部门对制度落实情况定期检查,并有分析、反馈和整改措施。主管部门对术前讨论、计划与准备、知情同意、重大手术报告审批、急诊手术管理、手术记录与术后首次病程工作的督【A】符合B,并术前讨论规范,记录完整,有术前讨论质量持续改进成效。数据或实例显示，术前讨论、计划与准备、知情同意工作持续改进有成效。4622【C】根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。10份手术病历，术前讨论，手术计划，手术准备，手术与麻醉知情选择同意、麻醉单、麻醉复苏单与交接记录、术后患者管理。2.手术治疗计划记录于病历中,包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合C,并主管部门履行监管职责,并有分析、反馈和整