1、天道酬勤病历质控小组方案病历质控小组方案医院XX年病历质控管理方案根据等级医院评审对病历管理与持续改良要求，为进一步加强医院病历质控管理，保证医疗质量和医疗平安，做好运行病历和终末病历的内涵质量管理，经医院病案管理委员会研究决定，制定XX年病历质控管理方案。总体目标落实医院出院病历归档管理规定的要求，及时归档出院病历。各级质控医师严格按医院病历质量评分标准对终末病历进行质控，将甲级率在90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零。对16项丙级单项否决的病历控制在零，43项乙级单项否决的病历控制在10%以内。一、组织领导为保障本方案的总体目标能够落实，本院成立了领导组织。领导小组及质控成
2、员组长：曹云峰副组长：李洪波李雅娟病案质控组成员：何丽君张国云赵玉荣朝鲁蒙轩宗海郑伟坤李清玉王艳秋孙晓亮赵显娜巴图史向丽具体实施1.由科室内专门的质控员对本科室内所有出院应归档病历进行质控，对出现的问题汇总到月召开的科室内医疗质控会，并讨论整改措施。2.由院级病案质控组成员对各科室每天上交的出院归档病历按20%抽查，按时完成任务，做好病历等级统计，填写医院终末病历质控反响表。3.由医务科将反响表返回给相关责任医师，责任医师应及时对问题病历进行修改。4.医务科对病案质控组成员抽查过的病历进行复查。5.病案室做好出院归档病历、病案质控组成员按时按量完成任务的统计工作。三、实施方法根本说明1终末病历
3、总分100分，甲级病历分，乙级病历分，丙级病历75分以下。标准中所列否决项共计59项，其中单项否决工程共计16项，单项否决工程共计43项，每一书写工程内扣分采取累加的计分方法，扣分最高可超过本工程的标准分值，病历中严重不符合标准，而标准中未能涉及的，可说明理由直接扣分。2.出现单项否决判定为丙级病历时不再进行病历质量评分，出现三项及以上单项否决者应判定为丙级病历。奖惩方法1.病案质控组成员质控一份丙级病历奖励50元，对责任医师罚款100元。2.病案质控组成员质控一份乙级病历奖励10元，对相关责任医师20元。3.医务科复查过程中发现病案质控组成员漏报一份丙级病历罚款50元，漏报一份乙级病历罚款1
4、0元。4.根据病案室对病案质控组成员工作记录的统计，对未按时按量完成质控的病案质控员罚款10元/份/天。5.对返回科室的问题病历未及时修改的，对相关责任医师罚款5元/份/天。6.要求各科室甲级病案率90%，每下降1%对相关科室罚款50元。四、总结经验认真做好相关统计工作，将病案管理转化为量化的指标，为病案管理委员会制定相关病案管理制度及措施提供依据。附件1：医院终末病历反响表附件2：医院病案质控登记医院医务科XX年5月19日附件1医院终末病历质控反响表医院终末病历质控反响表医院终末病历质控反响表附件2医院病案质控登记主持者：参加人员：记录者：本次活动内容：病历质控发现的问题：改良目标和措施：结
5、果评价：主持者：参加人员：记录者：本次活动内容：病历质控发现的问题：改良目标和措施：结果评价：主持者：参加人员：记录者：本次活动内容：病历质控发现的问题：改良目标和措施：结果评价：主持者：参加人员：记录者：本次活动内容：病历质控发现的问题：改良目标和措施：结果评价：主持者：参加人员：记录者：本次活动内容：病历质控发现的问题：改良目标和措施：结果评价：肿瘤科一月份科室质控活动记录日期：XX年1月5日主持人：何彦辉参加人员：效果评价：1、终末病历甲级率%，但归档不及时，应归档123份，按时归档101份，按时归档率%，未达100%。运行病历检查每个大夫2份，运行病历仍存在书写不及时、打印不及时、化验
6、单粘贴不及时等现象，首次病程和住院志书写较前好转，能在规定时间内完成。李广庆问题突出，按规定罚款50元。2、对存在跌倒、坠床和压疮风险的患者进行检查，均有病情评估和风险警示标志并履行了告知，医护人员对该项患者平安指标知晓率达90%，较上个月有较大进步。3、重点检查了医生交班本和护士交班本。医生交班本1月2号，刘立坡医师未签名，交班本眉栏填写齐全，内容完整，重点突出。个别未使用医学术语。总体较上个月有改良。4、检查了会诊登记本、会诊申请书、和会诊病历。未发现问题。5、检查了喉镜、呼吸机、抢救药品。抢救设备完好、药品准备充分，抢救记录登记本漏登，抢救记录书写欠标准。重新组织学习抢救记录书写标准。认
7、真学习危急重症抢救标准和流程，努力提高抢救水平本月科室质控活动情况：医疗运行指标分析：1、主要质量与平安指标现状：1门诊人次240人次，出院人次123人次。2)病历甲级率%，按时归档率%3临床主要诊断与病理诊断符合率90%4核心制度落实率95%6三级医师查房率100%7上级医师对治疗方案核准率97%8平均住院日15天9输血患者经血传播病原体检查达100%，输血治疗知情同意书签属率100%、输血申请单合格率100%，输血适应症合格率100%10住院患者抗菌药物使用率14%11抗菌药物使用前标本送检率%12高危患者跌倒、坠床分析按评估率95%13健康知识教育知晓率80%14医务人员手卫生依从性90
8、%2、存在的问题：1住院病历归档率低，未达100%。2抗菌药物使用前标本送检率低。3健康知识教育知晓率低，未达100%4医务人员手卫生依从性差，未达95%3、原因分析：1病人多，大夫少，工作忙，病历不能按时完成。2认识缺乏，缺乏对病历按时归档重要性的认识。3)对抗菌药物使用认识缺乏，标本送检率低。4对手卫生重要性认识缺乏，检查力度不够。5护士少，健康知识缺乏。6医院奖惩措施落实不到位4、整改措施：1加强教育，提高质量意识。2提高工作效率，保证病历按时归档。3加强手卫生重要性教育，提高手卫生依从性。4加强健康知识学习，提高健康知识教育知晓率。5)落实奖惩措施，奖勤罚懒。诊疗质量督查1、本月重点对
9、住院超过30天的患者进行了检查，检查结果如下：病历1：陆美英，女，45岁，诊断：子宫颈癌。因行放射治疗，放射方案为5周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。病例2：李占军，男，58岁，肺癌晚期，患者不能正常进食且癌痛明显，需营养支持和姑息治疗，住院延长，不存在过度医疗。病历3：李成明，男，63岁，小细胞肺癌局限期化疗后，因行放射治疗，放射方案为5周，因治疗所需，故住院延长，不存在过度治疗。2、重点检查了危急值管理制度执行情况。1检查结果：自XX-1-1至XX-1-31共接到检验科危急值报告15人次，内容包括血常规异常、电解质异常、血培养异常，肾功能异常等，登记完整，记录齐全。抽查危急值病历
10、10本。2存在的问题：个别病历中，病程记录未记录，处理后未复查个别危急值，检验科未报告。3原因分析：、对危急值报告制度落实缺乏，认识不清、全院未达成共识，管理部门检查监督不到位4改良措施：认真学习危急值报告制度与处置流程，提高认识加强检查监督力度落实奖惩病历质量1、终末病历质量：检查方法：1根据河北省住院病历书写标准进行检查，2有质控医师穆铁军汇报病历质控情况存在的问题：1病历首页漏填药物过敏史。2出院医嘱不具体，3存在错别字，存在拷贝现象，4上级医师查房为表达教学意义。原因分析：1书写不认真，责任心不强。2质控医师检查力度不够。3奖惩制度执行不到位。整改措施：1加强教育，认真书写病历，提高病
11、历质量。2质控医师加强检查力度，及时发现问题解决问题。3落实奖惩，每份问题病历罚款20元。2、运行病历质量：1检查方法：随机抽取每位医师运行病历一份，结果如下：2存在的问题：1医嘱和病程记录打印不及时；2医师及上级医师签字不及时；3检验回报单粘贴不及时，异常结果不分析；4病情评估不及时。3原因分析：1病人多，工作忙，不及时书写病历。2主治医师和科主任未尽责任。3质量与平安意识不强。4奖惩措施不到位。4改良措施：1坚强质量与平安教育，提高质量与平安意识；2加强主治医师责任，提高检查看力度；3提高工作效率。4落实奖惩措施，没发现一本不合格病历罚20元合理用药对XX年12月份抗生素使用情况进行了专项检查，并对检查结果进