1、一泌尿外科总论 研究治疗泌尿、男性生殖系和肾上腺外科的专科。1、主要症状 1）疼痛 多发生于尿路梗阻、炎症、结石刺激。 肾疼痛：于肋部（flank），钝痛发生于感染、积水、囊肿（肾包膜刺激），绞痛发生于肾结石，剧烈时可引起反射性恶心、呕吐。 输尿管疼痛：于输尿管走行区，钝痛为梗阻导致，绞痛为输尿管结石、输尿管/肾盂出血导致，向同侧腰、下腹、股内侧、会阴区放射，注意血尿和疼痛的顺序：先有绞痛多为结石，先有血尿可能为血块阻塞输尿管，这时应排除泌尿系肿瘤。 膀胱疼痛：耻骨上区疼痛，伴膀胱刺激症状，常见原因有膀胱结石、炎症。 阴囊区疼痛：按压痛，附睾/睾丸炎、睾丸外伤、精囊扭转（青少年多，多为双侧），
2、牵涉痛注意泌尿系、前列腺、直肠等有无病变（此时附睾、睾丸无触痛），注意嵌顿性腹股沟斜疝。 阴茎疼痛：松弛痛尿道、膀胱、前列腺的炎症/结石，勃起痛异常勃起（4h，仅阴茎海绵体勃起，阴茎头和尿道海绵体软，血栓性疾病，白血病）、尿道下裂、阴茎海绵体硬结症。2）排尿异常 尿频：24h排尿8次，夜尿2次，200ml/次，伴尿不尽感，发生于膀胱敏感性（结石/炎症/感染）、容积（TB使膀胱挛缩/间质性膀胱炎），注意 DM、DI 尿崩症、PTH时尿频数及总量，不算尿频。 尿急： BPH、膀胱过度活动症和精神性排尿紊乱。 尿痛：尿道炎（排尿初）、膀胱炎（排尿中后）、前列腺炎/膀胱结石/嵌顿性尿道结石。 排尿困难
3、：尿等待、尿变细间断、尿滴沥，会阴部外伤史、尿道器械操作/用药史，男性多为 BPH、尿道狭窄，女性多为心理因素、膀胱颈硬化症，儿童多为后尿道瓣膜、神经源性膀胱。 尿潴留 急性见于突然加重的下尿路梗阻，慢性见于渐进性机械梗阻/神经源性膀胱。 尿失禁 包括尿道性、尿道外性尿失禁。 真性尿失禁：尿道括约肌损伤（前列腺手术、尿道外伤、神经源性膀胱）、尿道外性（输尿管异位开口）。 充盈尿失禁：慢性尿潴留者尿液溢出（假性尿失禁），同时有下尿路梗阻，发生于BPH、神经源性膀胱。 压力尿失禁：腹内压，骨盆底组织张力减弱或尿道本身缺陷，发生于经产妇、前列腺手术后。 急迫尿失禁：强烈尿急导致失禁，运动性 （逼尿肌
4、无抑制性收缩； 自主N症， 例如骶前 N和下尿路梗阻）、感觉性（膀胱刺激症）。3）尿液异常： 尿量：正常 1500ml/24h，少尿400ml/24h，无尿100ml/24h，多尿2500ml/24h。 血尿：2/3 血尿为外科血尿，注意女性月经、色素尿及Hb尿；肉眼血尿40%来源于膀胱。 尿三杯试验粗略定位：初期（5-8ml）：尿道、膀胱颈；末期（2-3ml）：膀胱三角、膀胱颈、后尿道；全程：膀胱及以上。新鲜血块大小不等膀胱，条状血块输尿管。 性别：男性血尿尤其注意排除恶性病变，女性考虑尿路感染、妇科疾病、月经污染。 年龄：年轻人考虑结石、感染、畸形，老年人考虑肿瘤、前列腺增生。 伴随症状：
5、肾绞痛（结石）、上腹肿物（肿瘤、下垂、囊肿、积水）、膀胱刺激征（泌尿系感染、TB及膀胱肿瘤）、下尿路梗阻（膀胱结石、BPH）、无痛性血尿高度怀疑泌尿系肿瘤，放射性/化学性膀胱炎。 特发性血尿：大多由于肾血管畸形、微结石排出、肾乳头坏死所致。 脓尿（5WBC/HPF，感染，特别注意排除结核）。 乳糜尿（TB、丝虫病、外伤、腹膜后肿瘤、外伤，乙醚可使之变清）。 4） 其他：血精是精囊疾病（特别是 TB）的特征，粘性溢出见于慢性前列腺炎（滴白）。2、体格检查 1）泌尿系统 肾：肾外伤时禁忌叩诊！听诊肾血管杂音时，注意和心脏、腹主A杂音区别。 输尿管：主要是走行过程中3个狭窄对应的压痛点。 膀胱：成人
6、尿贮量为 250ml，可于耻骨上叩出膀胱，看到下腹隆起为500ml。 2）生殖系统 阴茎 常温下90%为阳性结石），标准范围为T11（肾上腺区）至耻骨联合下方2cm（后尿道），投照强度为可显示肾轮廓、腰大肌影为宜。IVU/IVP：特点为同时显示上尿路形态和分肾功能，当 BUN或Cr超过正常上限1倍时为禁忌，并发症为造影剂肾病、碘过敏，泌尿系肿瘤（肾盂、输尿管）、结石、TB的诊断性检查，分别于 2min（肾实质）、7min（可）、30min（肾盂、肾盏）拍照，如需要，还可加 1h、4h 拍照（肾功不全时，大剂量延迟显影）。 RP：仅为形态学检查，对分肾功能无提示意义，主要使用于 IVP 显影不良
7、/碘过敏者，诊断尿路上皮肿瘤和阴性结石，导管插入输尿管开口25cm（全长 28cm），注入造影剂5-6ml。 经皮肾穿刺顺行泌尿路造影AP：主要显示上尿路形态，用来检查 IVP/RP均不能诊断的病变，可同时经皮尿路造瘘。 尿道膀胱造影CUG：逆行膀胱造影（主要诊断膀胱破裂/肿瘤/结石），排尿期尿道膀胱造影（诊断膀胱输尿管反流、后尿道梗阻病变），逆行尿路造影（显示前尿道形态），后两者多合用确定全尿道。2) BUS 对含液体的病变（囊肿、积水）诊断准确，膀胱周围病变（肿瘤、前列腺疾病），狭窄、梗阻病变。 对实质病变：肾上腺、肾、阴囊内肿物（1cm2mm的结石(不受 X光+/-影响)。 对血管病变：
8、肾动脉狭窄，动静脉瘘，肾静脉癌栓，胡桃夹现象。 3) CT 为肾绞痛、外伤的首选检查，肾细胞癌，;前列腺癌，睾丸肿瘤腹膜后淋巴结。 4)MRI 水成像（MRU）对梗阻病变优于IVP，血管三维重建对于肿瘤则评价切除性等。 4、 其他 1）尿动力学：最大尿流率Qmax女性20ml/s，男性15ml/s，10ml/s为异常。 2）泌尿道检查器械探条，号数以周长（mm）表示，直径=周长/3。 3）膀胱镜检查的绝对禁忌：急性泌尿系感染、膀胱容量50ml，尿道狭窄，凝血障碍，BPH 为相对禁忌。二泌尿生殖系统畸形 胚胎第5周，后肾开始发生，输尿管芽形成肾盂、肾盏、集合系统，后肾原基形成肾小球、肾小管和肾间
9、质，后肾发育过程中由盆腔上升至腰部，肾门由腹侧转至内侧，膀胱三角区为输尿管融入膀胱壁的部分，被变移上皮覆盖。第3月睾丸开始下降，第7个月下降至耻骨联合前方，第8个月下降至阴囊隆起的皮下组织内。 1、 肾缺如和发育不良 单侧肾缺如的发生率为1/1000，多无明显症状，检查可见另一侧肾增大（应行CT/BUS 检查到盆腔），在肾手术时候特别注意！肾发育不良时可伴HTN且药物治疗效果不好，而切除病肾后血压可恢复正常。 2、 异位肾 单侧居多，偶有双侧，多伴有肾旋转不良，极少数越过中线，称交叉异位肾，多无症状，但其病变容易误诊，病变以压迫症状为主。 3、 马蹄肾 融合肾畸形中最常见，左右下极融合，多发育
10、差并旋转不良，输尿管跨过峡部。由于输尿管被推挤造成引流不畅，易发生肾积水，合并结石、感染，峡部压迫腹腔神经丛，可引起腹痛、消化道症状，IVP/BUS 可以诊断。 4、 囊性肾病变：单纯肾囊肿占70，多见于非遗传性病变，多囊肾则以遗传病变为主。1）单纯肾囊肿：并发感染、出血、压迫时候才能表现，背痛腹痛，镜下血尿，BUS诊断，囊肿大于4cm、有出血、感染严重时就需要手术处理。 2）多囊肾：肾小管和集合管连接不良所致，为潴留性囊肿，分为两型：1）婴儿型，常隐，多伴肝、脾、胰囊肿，多早期夭折，2）成人型，常显，多伴颅内动脉瘤，40 岁以后出现症状，囊肿出血、结石、感染HTN、肾功能损伤UREMIA。表
11、现：镜下或肉眼血尿，腰背痛，腹部包块，HTN，IVP见蛛足样实质/BUS可以诊断。 处理：对于肾功能正常的，低蛋白饮食，控制血压，多饮水，单个较大的囊肿或局部疼痛明显者，可以囊肿减压术（穿刺、切除），对于肾功能衰竭的，则血透或肾移植，合并高血压、感染，应切除患肾。 5、 重复肾盂、输尿管副输尿管芽形成，重复输尿管开口：男性三角区或尿道前列腺部；女性阴道前庭或外括约肌以远的尿道，输尿管交叉容易会造成积水、感染，女性多有尿失禁美兰注入膀胱，漏出尿液无蓝色，可以证实输尿管开口位于膀胱之外，合并梗阻积水、严重感染、女性异位开口者切除重复部分肾，重复输尿管低位切除，或异位输尿管移至膀胱。 6、 肾盂输尿
12、管交界处梗阻（导致上尿路梗阻的最常见先天畸形） 男性青少年多见，左侧多见，也是青少年肾积水的常见病因。 病因：蠕动不良、血管压迫、肾输尿管先天性条索引起压迫扭曲、高位输尿管开口或成角等。 表现：在婴儿为腹部肿物，在儿童为腹痛、呕吐多见，在成人可无症状，或为结石、积水、HTN。处理：梗阻轻、肾盂肾盏扩张轻的，可以单纯矫形，扩张明显的，先切除扩张的肾盏再吻合， 很严重的行肾造瘘或肾切除，梗阻肾如有1/3以上的功能，行肾盂成形术。7、 腔静脉后输尿管为下腔静脉发育异常所致。 病理：型，肾积水和尿路梗阻，梗阻多发生在髂腰肌边缘，输尿管先走向头侧再向腔静脉后走行；型，无肾积水或仅轻度积水，肾盂输尿管水平
13、位，梗阻为腔静脉侧壁和椎旁组织挤压所致。 表现：输尿管梗阻（腰痛、血尿），结石，成人出现症状。 诊断：IVP/RP显示典型的S样改变，肾盂和上1/3输尿管积水。 处理：症状和积水较重时候手术治疗，切断输尿管，移至下腔前行端端吻合术。 8、 输尿管膨出 输尿管下端与膀胱之间的薄膜未被完全吸收输尿管积水及下端扩张变薄,向膀胱膨出，多见于小儿，男:女=1:6，肿物位于后尿道附近造成排尿困难、尿路感染多见，膀胱刺激征多见，女孩的异位输尿管膨出，尿道口有肿物反复脱出，造成括约肌松弛，尿失禁，常见同侧肾积水、输尿管积水/结石。 处理：经尿道切开膨出部分，术后膀胱造影(若发现膀胱输尿管反流抗反流吻合术) 。9、 膀胱、尿道的先天畸形 1) 膀胱外翻：泄殖窦与外胚层之间的中胚层发育不良或未在中线集合，使得泄殖腔与外胚层接触部分被吸收。 脐下方的粉红色粘膜，伴有剧痛；几乎合并尿道上裂和耻骨联合分离或髋关节脱位，腹壁发育不良形