1、流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎(epidemic cerebrospinal meningitis简称流脑。是由脑膜炎双球菌弓起的化脓性脑膜炎,临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜癖点,癖斑及颈项强直等脑膜刺激征。一、临床诊断1、流行病学史在冬春季节和流行地区内,儿童患病者最为多见。有些患者在、发病前7天有明显密切接触史。2、临床表现(1突然寒战、高热、恶心、呕吐、流涕、鼻塞、咽痛、全身疼痛、头痛加重。(2面色苍白、四肢发凉、皮肤发花并有散在的小出血点、唇周及指端青紫、唇周单纯疤疹。(3烦躁不安、澹妄、昏迷或惊厥。(4皮肤、粘膜癖点典型或融合成疲斑,血压明显下降、脉搏细速、脉压差缩小。(5颈
2、项强直、角弓反张、克氏征和布氏征阳性。(6瞳孔大小不等、边缘不整、对光反应迟钝、眼球常凝视。(7呼吸快慢及深浅不均或呼吸暂停。(8幼儿发病多不典型,常见高热、呕吐、嗜睡外,还多见极度不安与惊厥、拒乳、尖叫、腹泻、咳嗽、双目凝视、颈项强直和布氏征阳性,其他脑膜刺激征可能缺项。前囱未闭者多见隆起,呕吐频繁而失水者也可出现囱门下陷。3、实验室诊断(1血象:白细胞数显著增高,最高可达40 x 109/L,中性粒细胞80%90%以上。(2腰推穿刺检查:脑脊液(CSF压力常增高达1.96kPa以上; 典型病例CSF的外观混浊如米汤样甚或脓样;白细胞数增多,可达每升数亿,以多形核细胞为主;蛋白质显著增高,可
3、达15g/L;糖量常低于2.22mmol/L,氯化物也稍降低。C5F涂片可在中性粒细胞内找到革兰氏阴性双球菌。(3从病人CSF或急性期血液分离到脑膜炎双球菌。(4从病人急性期血清或尿或CSF中检测到脑膜炎双球菌群特异性多糖抗原。(5检测病人恢复期血清抗体效价较急性期呈4倍或4倍以上升高。(6以PCR检测到病人急性期血清或CSF中脑膜炎双球菌的DNA特异片段。4、病例分类1疑似病例:流行病学史加临床表现的1、 2、3之一者。2临床确诊病例:疑似病例加临床表现的4,、5、6、7之一项。3确诊病例:疑似病例或临床确诊病例加病原学诊断。二、鉴别诊断(一其他化脓性脑膜炎肺炎球菌脑膜炎、流感杆菌脑膜炎、葡
4、萄球菌脑膜炎等大多体内有感染灶存在。如肺炎球菌脑膜炎大多发生在肺炎、中耳炎的基础上;葡萄球菌脑膜炎大多发生在葡萄球菌败血症病程中。确切的诊断需依脑脊液、血液细菌学和免疫学检查。(二虚性脑膜炎某些急性感染病人有严重毒血症时可出现脑膜刺激征,但除脑脊液压力略高外,余均正常。(三结核性脑膜炎多有结核史。起病缓慢,伴有低热、盗汗、消瘦等症状,无瘀点和疱疹。脑脊液的细胞数为数十至数百个左右,以淋巴细胞为主。脑脊液在试管内放置12-24时有薄膜形成,薄膜和脑脊液沉淀涂片抗酸染色可检出结核杆菌。(四流行性乙型脑炎发病多在79月份,有蚊叮咬史,起病后脑实质损害严重,惊厥、昏迷较多见,皮肤一般无瘀点。脑脊液早期
5、清亮,晚期微浑,细胞数多在0.10.5*109/L,很少超过1 x109/L,蛋白质稍增加,糖正常或略高,氧化物正常。确诊有赖双份血清补体结合试验、血凝抑制试验等及脑组织分离病毒。三、治疗(一普通型流脑的治疗1.一般治疗卧床休息,保持病室安静、空气流通。给予流质饮食,昏迷者宜鼻饲,并予知量输入液体,使每日尿量在1000ml以上。密切观察病情。保持口腔、皮肤清洁,防止角膜溃疡形成。经常变换体位以防褥疮发生。防止呕吐物吸入。必要时给氧。2.对症治疗高热时可用酒精擦浴,头痛剧烈者可予镇痛或高渗葡萄糖、用脱水剂脱水。惊厥时可用10%水化氯醛灌肠,成人20m/次,儿童6080mg/kg/次。或用冬眠灵、
6、安定等镇静剂。3.病原治疗磺胺在脑脊液中的浓度可达血液浓度的5080%,常为首选药物。磺胺嘧啶(SD成人每日总量68g,首剂量为全日量的1/31/2,以后每68小时给药一次,同时给予等量碳酸氢钠。对于呕吐严重,昏迷者可用20%磺胺嘧啶钠适当稀释后静注或静滴,病情好转后改为口服。静注量为口服量的2/3。儿童量为0.10.15g/kg/日,分次给予。其次,可考虑选用磺胺甲基嘧啶、磺胺二甲基嘧啶或磺胺甲基异恶唑,疗程5日,重症适当延长。停药以临床症状消失为指标,不必重复腰穿。用磺胺药时应给予足量液体,每日保证尿量在12001500ml 以上,注意血尿,粒细胞减少、药物疹及其他毒性反应的发生。如菌株对
7、磺胺敏感,患者于后1 2日体温降至正常,神志转为清醒,脑膜刺激征于23日内减轻而逐渐消失。如用磺胺药后一般情况和脑膜刺激征于12日不见好转或加重者,均应考虑是否为耐磺胺药株引起,停用磺胺药,改用其他抗生素,必要时重复腰穿,再次脑脊液常规培养、作药物敏感试验。青霉素G 青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的1030%,大剂量注射使脑脊液达有效杀菌浓度。迄今未发现耐青霉素菌株。青霉素G剂量儿童为1520万U/kg/日,成人每日10001200万U,分次静滴或肌注,疗程57日。青霉素G不宜作鞘内注射,因可引起发热、肌肉颤搐、惊厥、脑膜刺激征、呼吸困难、循环衰竭等严重反应。氯霉素脑膜炎双球菌对氯霉素很敏感
8、,且其在脑脊液中的浓度为血液浓度的3050%,剂量成人50mg/kg/日,儿童5075mg/kg/日,分次口服、肌注或静滴。疗程35日。使用氯霉素应密切注意其副作用,尤其对骨髓的抑制,新生儿、老人慎用。氨苄青霉素氨苄青霉素对脑膜炎双球菌、流感杆菌和肺炎球菌均有较强的抗菌作用,故适用于病原菌尚未明确的5岁以下患儿。剂量为200mg/kg/日,分4次口服、肌注或静推。(二暴发型败血症的治疗1.抗菌治疗大剂量青霉素钠盐静脉滴注,剂量为2040万U/kg/日,用法同前。借以迅速控制败血症。亦可应用氯霉素,但不宜应用磺胺。2.抗休克治疗(参阅感染性休克(1扩充血容量(2纠正酸中毒休克时常伴有酸中毒,合并
9、高热更为严重。酸中毒可进一步加重血管内皮细胞损害,使心肌收缩力减弱及毛细胞血管扩张,使休克不易纠正。成人患者可首先补充5%碳酸氢钠200250ml,小儿5ml/kg/次,然后根据血气分析结果再酌情补充。(3血管活性药物的应用经扩容和纠酸后,如果休克仍未纠正,可应用血管活性药物。凡病人面色苍灰、肢端紫绀,皮肤呈现花纹,眼底动脉痉挛者,应选用舒张血管药物:山莨菪碱(654-21020mg/次静推。儿童0.51mg/kg/次,每1530分钟一次,直至血压上升,面色红润,四肢转暖,眼底动脉痉挛缓解后可延长至半小时至1小时一次。若血压稳定,病情好转可改为14小时一次。东莨菪碱儿童为0.010.02mg/
10、kg/次静推,1030分钟一次,减量同上。阿托品 0.030.05mg/kg/次(不超过2mg以生理盐水稀释静脉推注,每1030分钟一次,减量同上,以上药物有抗交感胺、直接舒张血管、稳定神经细胞膜、解除支气管痉挛、减少支气管分泌物等作用,极少引起中枢兴奋症状。副作用为面红、躁动、心率加快、尿潴留等。同时可辅以冬眠疗法。如上述药物效果不佳时,可改用异丙肾上腺素或多巴胺,或二者联合应用。异丙肾上腺素为-受体兴奋剂,可使用周围血管扩张,增强心肌收缩力,增加心排出量,改善微循环,同时扩张肾血管。通常用0.2mg加入100ml葡萄糖中静滴。使用以上药物治疗后,动脉痉挛有所缓解,但血压仍维持较低水平或不稳
11、定,可考虑应用阿拉明2030mg静滴或与多巴胺联合应用。4强心药物心功能不全亦是休克的原因之一,加上大量快速静脉补液,更加重了心脏的负荷,可给予快速毛地黄类强心剂如毛花强心甙丙(西地兰或毒毛旋花子甙K等。(5肾上腺皮质激素激素可增强心肌收缩力,减轻血管外周阻力,稳定细胞内溶酶体膜以大剂量应用为好。氢化考地松成我每日300500mg,儿童58mg/kg,分次静滴。休克纠正后迅速减量停药。用药不得超过3日。早期应用效果更好。3.抗凝治疗鉴於本病的休克及出血与血栓形成有关,凡疑有DIC,不必等待实验室检查结果,可用素治疗。成人首剂12mg/kg,加入10%葡萄糖液内推注。根据情况每46小时重复一次,
12、多数12次即可见效,重者34次。用肝素时应作试管法凝血时间测定,使凝血时间控制在正常二倍左右(1530分钟。用肝素后可输新鲜血液以补充被消耗的凝血因子。如果有继发纤溶症象,可试用6-氨基已酸,剂量为46g加入10%葡萄糖液100ml滴注,或抗纤溶芳酸0.10.2g加入葡萄液内静滴或静推。(三暴发型脑膜炎的治疗抗菌素的应用同暴发型休克的治疗。此外,应以减轻脑水肿,防止脑疝和呼吸衰竭为重点。1.脱水剂的应用下列药物应交替或反复应用:20%甘露醇12g/kg/次。25%山梨醇1 2g/kg/次。50%葡萄4060ml/次。30%尿素0.51.0g/kg/次。以上药物按具体情况每隔4 6小时静脉快速滴
13、注或静推一次,至血压恢复正常,两侧瞳孔大小相等,呼吸平稳。用脱水剂后适当补液,使患者维持轻度脱水状态。肾上腺皮质激素亦可同时应用,以减轻毒血症,降低颅内压。2.亚冬眠疗法主要用于高热,频繁惊厥及有明显脑水肿者,以降低脑含水量和耗氧量,保护中枢神经系统。氯丙嗪和异丙嗪各12mg/kg,肌注或静推,安静后置冰袋于枕后,颈部、腋下或腹股沟,使体温下降至36左右。以后每46小时再肌注一次,共34次。3.呼吸衰竭的处理应以预防脑水肿为主。如已发生呼吸衰竭,除脱水外则应给予洛贝林、可拉明、回苏灵等中枢神经兴奋剂。亦可用氢溴酸东莨菪碱,0.020.04mg/kg/次,每2030分钟静注一次,可改善脑循环,有兴奋呼吸和镇静作用。必要时作气管插管,吸出痰液和分泌物,辅以人工辅助呼吸,直至患者恢复自动呼吸。(四慢性败血症的治疗抗菌素的应用同普通型。