1、病人自评-主观全面评定（PG-SGA）评定量表科室 住院号 床号 日期 姓名 性别 年龄 岁 临床诊断： 1-4 项由病人填写1、体重变化（两者累加）（1）已往及目前体重情形：我目前的体重约_公斤,我的身高约_公分,一个月前我的体重大约_公斤;六个月前我的体重大约_公斤体重下降（原-现/原x100%） _ %； 分值_（10% 4分；5%-10% 3分；3%-5% 2分；2%-3% 1分；1%-2% 0分；） （2）在过去二个星期内，我的体重是呈现：减少（1） 没有改变（0） 增加（0）2、饮食情况：（多选，选最高分）（1）过去几个月以来，我吃食物的量与以往相比：没有改变（0） 比以前多 比以
2、前少（1）（2）我现在只吃：比正常量少的一般食物（1）; 一点固体食物（2）;只有流质饮食（3）; 只有营养补充品（3）;非常少的任何食物（4）; 管灌喂食或由静脉注射营养（0）3、症状：（多选，累计加分）过去二个星期，我有下列的问题困扰，使我无法吃的足够：（请详细检察下列所有项目）没有饮食方面的问题（0） 没有食欲，就是不想吃（3）口干（1） 恶心（1） 呕吐（3） 便秘（1）腹泻（3） 口痛（2） 容易饱胀（1） 吞咽困难（2）吃起来感觉没有味道，或味道变得奇怪（1） 有怪味困扰着我 （2）疼痛（3）何处？ _其他（1）_ 如：忧郁、牙齿、金钱方面等4、身体状况：（单选，最符合项）自我评估
3、过去几个月来，身体状况处于：正常，没有任何限制（0）与平常的我不同，但日常生活起居还能自我料理（1）感觉不舒服，但躺在床上的时间不会长于半天（2）只能做少数活动，大多数时间躺在床上或坐在椅子（3）绝大多数的时间躺在床上（3）病人签名： A 项评分：_5-7 项由医生填写5、疾病及其与营养需求的关系（累加）：主要相关诊断：_ 年龄_主要疾病分期（在您知道或适当等级上画圈） I II III IV 其他建议以下病情情况每项计 1 分：癌症、AIDS、肺源性或心源性恶液质、出现褥疮、开放伤口或瘘、存在创伤、65岁以上。B 项评分：_6、代谢状态：无应激（0） 轻度应激（1） 中度应激（2） 高度应激
4、（3）37.2-38.31分；38.4-38.8 2分；38.8 3分；时间3天 1分；3天 2分；3天 3分；强的松10mg 1分，10-30mg 2分 30mg 3分C 项评分：_7、体格检查：（同项不累加，以肌肉丢失为最终得分）体格检查是对身体组成的三方面主观评价：脂肪、肌肉和水分状态。没有异常（0）、轻度异常（1）、中度异常（2）、严重异常（3）。脂肪储存：颊部脂肪垫 0 1+ 2+ 3+三头肌皮褶厚度 0 1+ 2+ 3+下肋脂肪厚度 0 1+ 2+ 3+总体脂肪缺乏程度 0 1+ 2+ 3+肌肉情况：颞部（颞肌）锁骨部位（胸部三角肌） 0 1+ 2+ 3+肩部（三角肌） 0 1+ 2+ 3+骨间肌肉 0 1+ 2+ 3+肩胛部（背阔肌、斜方肌、三角肌） 0 1+ 2+ 3+大腿（四头肌） 0 1+ 2+ 3+总体肌肉评分 0 1+ 2+ 3+水分情况：踝水肿 0 1+ 2+ 3+胫骨水肿 0 1+ 2+ 3+腹水 0 1+ 2+ 3+总体水评分 0 1+ 2+ 3+D 项评分：_ 总评分（ABCD）：_整体评估营养状态良好（SGA-A）（0-3 分） 中度或可疑营养不良（SGA-B）（4-8 分）严重营养不良（SGA-C）（9分）医师签名：_ 日期：_ _年_ _ 月_ _日