1、一、药学部（科）全面质量管理方案 药学部（科）全面质量管理工作包括药品质量管理和药学工作质量管理，其管理内容主要是指对药品采供、药品调剂、制剂、检验、临床药学等工作的全过程进行质量管理(微观上的管理)和对药学工作的各部门、各环节进行全面质量管理(宏观上的管理)。药剂科全面质量管理方案如下： (一) 药学部（科）全面质量管理组织及任务 1 全面质量管理小组的组成：在院质管小组的领导下，成立部（科）质管小组。组长由部（科）主任担任，副主任担任副组长。各室组质量管理员任组员。 2 质管小组的主要任务是：定期(每月一次)检查、考核全科药品质量、工作质量和管理情况，及时分析、处理存在的闻题，督促全科质控
2、标准的落实；定期(每月一次)下临床各科室了解医护人员及病人对药剂工作意见，介绍新药，收集有关不良反应的情况，不断提高药剂工作质量，确保临床用药安全有效。 3 建立以药检室为中心的药品质量检查网(药品质量检查小组)。由分管药检室的科副主任任组长，药学各部门设药品质量监督员。 药品质检小组的主要任务是：定期(每月一次)检查各调剂室和药库毒、麻、精神、贵重等特殊药品管理情况，有无“三无”药品，有无假、劣、过期失效和变质药品；定期(每月一次)检查病区药品质量和特殊药品管理情况(主要由住院药房执行)。 (二) 全面质量管理考核指标(质控指标) 根据药品管理法、医疗机构药事管理办法和医院工作质量管理考核等
3、有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量管理考核指标： 1 药学工作质量考核主要指标 11 调剂：处方合格率95(抽查100张处方)；处方出门差错率110000；饮片中药处方称量误差90。 15 药品仓库：主渠道进药，无“三无”(无生产日期、无批准文号、无商标)药品、假劣药品和虫蛀、变质、过期失效药品；常规药品满足临床需求。严格执行药品集中招标采购和药品物价政策。 16 计统室：帐目清楚、数据真实可靠。帐物相符，定期(每月)出各有关报表。 17 临床药学：对抗生素、心血管类等药物的相互作用、配伍禁忌进行监测和指导，进行临床药物代谢动力学监测和ADR监察，保证临床合理用药。每年提交一
4、份监测报告，每季编发一期药讯和向上级ADR监察中心报送ADR报告表。 2 药学工作管理情况考核主要指标 21 特殊药品管理：麻醉药品管理“五专”(专方、专柜、专人、专册、专帐)，精神药品做到“三专”(专人、专柜、专帐)；毒性药品及贵重药品专人专柜管理。 22 调剂管理：各调剂室布局合理，药品陈列整齐有序，标志醒目，定位存放，定期整理消耗帐物；不使用“三无”药品、假、劣药品和过期失效药品。严格执行处方制度、发药核对制度。 23 制剂：严格按既定医院制剂室管理搞好生产全过程的控制，特别是事前控制，确保制剂质量符合规定。生产记录真实完整，报批、报备、注册手续健全。 24 药品检验：严格按既定医院药品
5、检验室管理做好自制制剂、原辅料、半成品、成品、留样观察产品、包装材料等各项检验工作，检验记录真实完整，检验结果和发出的报告准确可靠。 25 中药炮制：严格按湖北省中药炮制规范炮制，有生产记录。26 药品仓库：做好药品计划采购和药品在库养护工作，确保库房通风、干燥、避光；有防盗、防鼠、防蝇、防火、防潮措施；药品陈列规范化，帐物相符，有冷藏设备。药品采购、验收、发放、报损制度健全，单据完整。 27 计统：严格执行财务制度、财经纪律，做好财务收支预算、核算、结算、统计等工作。报帐手续完备，原始凭证完整。 28 临床药学：经常与临床科室联系，了解药品和自制制剂的质量、疗效和不良反应，做好新药宣传和用药
6、咨询工作，详细记录，定期汇总分析和上报。 29严格执行各项管理规章制度，如各室组工作制度、考勤制度、劳动纪律、差错事故登记处理制度、仪器设备和财产管理制度、报损制度、安全卫生制度和医德医风管理有关规定等。 (三) 药学工作质量管理实施办法(质控措施) 1 加强全面质量管理概念、意识教育，加强医德医风和改革中的医院所面临的形势教育，使全体职工充分认识到全面质量管理是等级医院管理的核心，“上等达标”是关系到整个医院发展沉浮和个人切身利益的大事，以形成共识，全员参与。 2 组织全体职工认真学习相关法律、法规、工作制度，了解全面质量管理的实质，熟悉、掌握工作质量管理内涵，使管理工作做到全员参与。使每个
7、职工自觉、认真地履行自己的职责，站好自己的岗位。做到各项工作层层有人负责，处处有人把关。 3 搞好事前控制：建立一整套切实可行、行之有效的质量管理规章制度和考核指标，把质量管理工作制度化、规范化，使各种质量方面的问题和差错事故尽可能消灭在发生之前。 4 抓好事后控制：科质管小组和质检小组定期(每月)检查全科各室组工作质量和管理情况考核指标完成情况，做好记录，提出处理意见，发现问题，反馈信息，采取措施，解决问题，并定期向上级汇报。5质量管理与经济挂钩，按药剂科奖惩条例奖惩兑现。附：药品质量检查和工作质量管理考核记录表：药品质量检查记录年月检查项目检查情况门诊药房中药房药库、检查“三无”药品（批文
8、、商标、批号）、检查假、劣药品（包括过期、失效、变质等）、检查特殊药品管理（毒、麻、精神药）、检查贵重、效期药品的管理、检查自制制剂的质量（标签、批号、外观、检验报告）、检查制剂原辅料的进购、领用及投料的平衡控制、检查外购药品及自制制剂的保管、储存情况、临床科室及病人对药品质量的反馈意见小结：检查日期：检查人：工作质量考核记录科办、临床药学室年月检查项目检查情况科办临床药学室、 协助处理科务工作并做好记录、 每季度提供一份药品供应使用情况分析、 每季度编辑一分药讯、 做好药品知识及自制剂的宣传工作、 收集药品不良反应监察报告，每年一小结、 收集药学情报资料做好药学咨询、 做好工作日志，及反馈信
9、息、 做好书籍、报刊、杂志的整理、保管工作、 主动提供信息查阅服务，做好记录、 做好科室文书档案的收集整理工作检查小结：检查日期：检查人：工作质量考核记录药房年月检查项目检查情况门诊药房住院部药房、药品陈列有序、标志醒目、布局合理、清洁卫生、每月有与临床科室联系工作记录、有良好的服务态度，无药品纠纷发生、差错事故有登记并有处理及整改意见、有排班记录和考勤记录、做好药品收入分类按日统计、月终汇总、处方合格率必须、划价准确率必须中药饮片称量误差应、做好特殊、效期药品及其它药品管理工作检查小结：检查日期：检查人：工作质量考核记录药库、计统室年月检查项目检查情况药库计统室、药品采购计划编制与执行情况、
10、药品出、入库制度执行情况、特殊、效期药品及其它药品的保管情况、药品陈列有序、标志醒目、分区存放、布局合理、清洁卫生、药品账、物、卡数量相符，手续齐全、票证完整、与各科室工作联系有记录，并有药价调整及损溢登记、各种财务科目准确、手续完备、数据可靠、凭证完整、有差错事故及考勤登记、有药品因过期、变质、失效的处理记录、每月能提交财务运行报表和财务运行分析检查小结：检查日期：检查人：工作质量考核记录制剂室、质检室年月检查项目检查情况制剂室质检室、生产、检验计划与调度、配制与检验记录的规范填写、与临床科室和本科各室（组）的联系记录、仓储与试剂管理按规定执行情况设备、仪器的使用、维护及保养、制剂原材料与试
11、剂请购计划执行情况、差错事故与考勤登记、处理情况、工作区域卫生及工作安全、制剂产品合格率（灭菌制剂、普通制剂）、注射用水每月全检一次、药品卫生学每季检查一次检查小结：检查日期：检查人：二、药学（部）科工作量化管理对职工的工作实行量化管理的目的是：规范药学服务的行为；提高药学服务的水平； 保证制剂产品质量；提高人员技术素质和服务质量。1 量化管理考核指标须有六个特征： （1）统一规定性：这是标准的最本质的特征。有这种统一规定性，才能成为共同遵守的准则和依据。但是，这种统一性是相对的。在适应统一规定的范围内具有强制性；在不适应统一规定时可经共同协商遵守，因而具有相对性。（2）明确目的性：量化管理标
12、准应体现药学人员的基本素质，要求有坚定的政治立场，以病人为中心的服务理念，考核标准要能激发实施者的工作热情，有明确的服务目标。 （3）可行性：可行性即量化管理标准应符合我国医院药学实际情况，标准既涵盖药学服务的内容，又能使整个考核工作简单易行，一目了然，避免过于繁琐。（4）可比性 ：可比性即量化管理标准应尽可能定量分析，减少定性分析的内容，通过量化的指标，体现被考核者个体差异。 （5）科学性和民主性：要求每项指标必须真实反应客观事实和科学规律，同时，标准的水平要基于现实又高于现实，使所定标准既要可行，又不过高或过低。 （6）坚持标准的应变性和严肃性：标准化管理是一种动态的管理。随着科学技术和管理水平的提高，标准必然要相应的发展。标准化不能绝对化，各