1、危重患儿营养支持 吉林大学第二医院小儿ICU科 赵晓琦 主要内容 1、营养支持的定义；2、危重患儿能量代谢的特点；3、危重患儿治疗对其消化系统的影响；4、如何判断患儿营养状态；5、危重患儿营养支持的途径；小结 一、营养支持的定义 营养支持（nutrition support）：是指经口、胃肠道、肠外途径为患者提供较全面的营养素。营养支持分为肠内营养和肠外营养。二、危重患儿能量代谢特点 危重患儿代谢改变甚为复杂且因为年龄跨度大、疾病种类繁多、个体差异很大等诸多因素，可以是创伤、感染、营养不足、饥饿或器官功能障碍带来的代谢改变。应激后代谢改变的主要特征是能量、蛋白质的消耗和需求增加，因此重症患儿多
2、为高分解代谢状态，其分解代谢高于合成代谢、只有在重度营养不良或器官功能不全时机体内贮存的脂肪、蛋白质已高度消耗，难再有燃料供机体应用而出现低代谢率。危重患儿 能量代谢特点 高分解、高代谢特点 应激性高血糖 和水、电解质紊乱 热量需要增加、液体特点 1、高分解、高代谢特点：应激 高峰 消退 3-5天 应激后7天 脂肪贮备减少消瘦 高分解、高代谢 葡萄糖 脂肪 蛋白质 肝糖原迅速消耗 生成 减少 糖异生 肌红蛋 白消耗 大量脂肪分解 低血糖 肌力下降 脱机困难 免疫力下降 低蛋白血症 脂肪贮备减少 消瘦 2、应激性高血糖和水、电解质紊乱 应激性高血糖在PICU中普遍存在，如将血糖7.7mmol/L
3、定义为高血糖，在PICU需要机械通气的患儿中约67%发生过高血糖，而合并呼吸衰竭和循环衰竭的患儿中约有90%以上曾有高血糖，先天性心脏病术后患儿中高血糖的发生率为84%应激时体内盐皮质激素代谢紊乱、机械通气时若湿化不足、腹泻、感染等均可导致水、电解质代谢紊乱。并且当应激时，机体的细胞功能严重损伤，细胞膜上的泵功能及水代谢出现障碍，也是导致出现水、电解质代谢紊乱的重要原因。应激 儿茶酚胺（正肾、付肾）分泌增多 胰高血糖素、胰岛素、皮质醇分泌增多 糖原分解 异生增加 应激性高血糖 胰岛素抵抗 3、热量需求增加、液体特点 不同日龄/周龄新生儿每日所需热量 日龄 热量（kcal/kg）第23天 204
4、0 第45天 4060 第67天 7078 第2周 100120 第3周 100130 第4周 100140 不同年龄儿童每日热量和蛋白质需求量 年龄（岁）能量需要量（Kcal/kg）蛋白质需要量（g/kg）20 1500+20（体重20）注意：多种情况可影响机械通气患儿对液体的需要量。1、机械通气通气时，若加温、湿化良好，则经呼吸道的不显性失水极少。2、急性呼吸窘迫综合征患儿有肺间质水肿。3、多脏器功能障碍者可有脑水肿、充血性心力衰竭、肾功能障碍等。三、危重患儿治疗对其消化系统的营养 除了疾病本身外，多种治疗措施如机械通气、某些药物等对消化系统功能均有一定影响。1、机械通气 机械通气 腹胀
5、中心静脉压增高 静脉回流受阻 胃肠静脉充血 门脉高压 胃肠功能障碍 胃潴留 组织酸中毒 胃黏膜H+和CO2浓度升高 机械通气过程中消化道的并发症包括：侵蚀性胃食管炎、胃食管反流、应激性溃疡、胃排空障碍、肠道细菌过度繁殖和肠黏膜屏障受损引起的肠源性感染、肝酶或胆红素水平增高、胆囊排空障碍、无症状的胰淀粉酶和胰脂肪酶增高。镇静镇痛剂镇静镇痛剂 抑酸剂抑酸剂 血管活性药血管活性药 药名 咪达唑仑、吗啡、芬太尼、异丙酚等 奥美拉唑、兰索拉唑等 多巴胺、肾上腺素等 机理 抑制胃肠蠕动，降低胃动力排空延迟 胃酸分泌减少，消化功能受抑制 胃潴留增加、肠内营养耐受性降低，降低肠管血流量 结果 胃潴留 肠内营养
6、耐受性降低 胃潴留、肠内营养耐受性降低 四、营养状态判定 急性内脏蛋白消耗型急性内脏蛋白消耗型（kwashiorkor）单纯消瘦型单纯消瘦型（maresmus）混合型（混合型（mixed maresmus and visceral malnutrition）病因 多因严重创伤、感染等应激状态所致 多因慢性疾病或长期进食量少导致营养素和热量摄入不足所致 多在严重感染、创伤基础上同时存在蛋白质热能摄入不足。临床、实验室表现 脂肪储备、肌肉在正常范围。血清蛋白浓度明显下降 严重的脂肪、肌肉消耗，消瘦，上臂肌围、三头肌皮褶厚度减少。早期体重不增，之后体重降低。血清白蛋白水平显著降低。急性内脏蛋白消耗型
7、+单纯消瘦型 结果 水肿、伤口愈合延迟，易并发严重感染 免疫力、伤口愈合能力、短期应激能力尚可 急性内脏蛋白消耗型+单纯消瘦型 五、危重患儿营养支持的途径 重症患儿营养支持的目的，是适时补充适当的营养物质，逆转急性蛋白质能量营养不良所致机体变化，恢复患儿抵抗力和修复能力，提高原发病治疗效果，改善预后。营养支持主要取决于患儿的胃肠功能状态。消化吸收功能良好者选用完全肠内营养（total enteral nutrition，TEN），消化吸收功能严重障碍者选择完全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN），介于二者之间则选择部分胃肠外营养（partial paren
8、teral nutrition，PPN）。完全胃肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）：指经静脉途径输注多种营养素混合溶液，为患者提供必需的营养素和热量。适用于胃肠功能严重受损或基本丧失的患儿。特殊营养素 维生素 矿物质 氨基酸 脂肪乳 葡萄糖 TPN 1、葡萄糖：输注速度一般由24mg/kg.min，如存在应激性高血糖，则可降低糖速，必要时可给予胰岛素治疗。最终提升至6mg/kg.min。2、脂肪乳：一般从0.51.0g/kg.d开始，若患儿耐受良好，每12天增加0.5g/kg，最大剂量不超过3.5g/kg.d。全天总输入时间不短于16小时，最好24小时匀速
9、输入。脂肪酸的氧化代谢在线粒体内进行。长链脂肪酸必须在肉毒碱参与下才能进入线粒体，疾病状态下因体内肉毒碱消耗增加可导致脂肪酸利用障碍；中链脂肪酸进入线粒体不需肉碱参与，因此利用率高，但不能提供必需脂肪酸。故推荐使用含长链和中链脂肪酸的混合制剂。长链脂肪酸和间接胆红素竞争性与白蛋白结合，使游离间接胆红素浓度升高，增加胆红素脑病的风险，生后1周内的早产儿、高胆红素血症的新生儿最好不用长链脂肪酸制剂。脂肪酸可抑制血小板凝聚，因此血小板减少的患儿应暂时不用或慎用脂肪乳剂。3、氨基酸：不可用成人氨基酸代替小儿氨基酸制剂。首次用量0.51.0g/kg.d，若喂养良好，每日每公斤增加0.5g，最大剂量可达3
10、.5g/kg.d。4、矿物质：小儿宏量元素的需要量如下：常用的微量元素制剂有安达美（kg15），派达益儿（kg50ml/kg.d时，可逐渐减停胃肠外营养。肠内营养（total enteral nutrition，TEN），与肠外营养相比，其具有的优点表现为：维持胃肠道结构和功能的完整；降低肠内细菌移位可能；含有更完全的营养素；无胃肠外营养的某些并发症；容易实施且费用低廉等。1、肠内制剂：按照蛋白质来源可分为要素型（氨基酸型和短肽型）和非要素型（整蛋白型）两大类。要素型：氮源为游离氨基酸或蛋白质水解物短肽，以不需消化或极易消化的糖类、脂肪为能源，含有全面的矿物质、维生素和微量元素。主要代表物：小
11、百肽（1岁以上使用）、蔼儿舒（03岁使用）、百普力、百普素。非要素型：氮源为整蛋白。优点是营养全、渗透压低、口感好、对肠黏膜屏障功能有较好的保护作用。用于胃肠功能相对较好的患者。常用如配方奶、匀浆和小安素等。输注方式：1、间断输注：模拟普通进食，比较方便，但应用血管活性药物或吗啡等镇静剂的机械通气患儿常伴有胃食管反流或胃排空延迟，可能较难适应。2、持续输注：重症患儿持续输注较分次注入更易耐受，常用于胃肠功能异常和幽门后置管的患者。如用鼻空肠管或空肠造瘘管等，一般以125ml/kg.h的速度开始，每12天进行调整。根据患儿的年龄、体重及前一天耐受情况确定每日输入量。输注量的调整：分次注入时，每次注入结束后其胃内残留量小于每次喂养量50%，则可增加营养量20%30%；持续注入时评估困难，粗略估计胃内残留量7岁 25ml/h 24ml/kg，1次/28小时 100150ml 间 歇 输 入 012个月 510ml/kg，1次/23小时 每次12ml/kg 2030ml/kg，1次/45小时 16岁 810ml/kg，1次/34小时 每次3045ml 1520ml/kg，1次/45小时 7岁 90120ml/h，1次/45小时 每次6090ml 300500ml，1次/45小时