1、血尿定位的实验室诊断 李克成 潘旭萍 姜领（山东荣成市人民医院 264300）血尿是临床常见的症状，是提示泌尿系统有严重疾病的重要信息。正常尿液中红细胞很少，一般不超过3/HPF。显微镜下红细胞3/HPF，称镜下血尿；肉眼见到不同程度红色混浊如洗肉水样或有血凝块，称肉眼血尿1。国外统计，普通人群中血尿发病率为1%，女性较多，其中肾脏疾病占60%，尿路感染病变占22%，恶性肿瘤占13%，其他疾病占5%。尿液中红细胞受渗透压、pH、以及泌尿系统部位不同等因素影响形态有很大的变化。根据尿液中红细胞形态的改变又将血尿分为非肾小球源性血尿，即均一性血尿；肾小球源性血尿，即多形性血尿；混合性血尿三种。尿沉
2、渣镜检时不但要注意红细胞的数量，还必须注意红细胞质的改变即红细胞的大小、形态的变化。尿中红细胞的数量反映损伤的程度，而红细胞的形态反映损伤的部位，因此检测红细胞形态改变可以作为血尿定位诊断及鉴别诊断的重要方法之一。本文就目前国内实验室应用的诊断标准和方法做如下总结：1尿液中红细胞的形态11 正常红细胞形态（1）新鲜红细胞：呈均匀，中心淡黄色的双凹圆盘状结构，有折光性；（2）皱缩形红细胞：见于高渗性尿液中，体积变小，似锯齿形、棘形或桑葚形。如有高渗棘形红细胞，可将尿用蒸馏水稀释1-2倍，静置10分钟后观察，如细胞形态恢复正常，说明该皱缩形红细胞由于尿液本身渗透压增高所致，否则即为病态棘形红细胞。
3、（3）影形红细胞：见于低渗尿液中，红细胞胀大，使血红蛋白溢出，仅留下细胞膜。1.2异常红细胞形态：有多种类型，参看各类文献大致分为以下四类2：1.2.1大小变化：患者本身血液中RBC平均体积（直径）的大小直接决定着尿液中RBC形态的大小，红细胞呈典型的大小不一。大红细胞直径8m，小红细胞直径7m，形态均与正常红细胞无显著差异。1.2.2外形轮廓改变：（1）棘形：细胞质由内向外侧伸出一个或多个芽孢样突起，也称芽孢状红细胞；（2）锯齿形（车轮状）： RBC表面出现大小高低基本一致的突起，均匀分布；（3）皱缩形（桑葚状、星芒状）：红细胞因脱水而成颜色较深的皱缩球体，直径变小，厚度增加，高渗尿液中常见
4、。1.2.3血红蛋白含量变化：患者血液红细胞内血红蛋白的含量与尿液中红细胞内血红蛋白的含量有一定关系，但疾病状态下尿液中红细胞内血红蛋白含量的改变更具有临床意义。（1）环形红细胞（面包圈样）：因细胞内血红蛋白丢失或胞浆凝聚，形成面包圈样空心圆环；（2）古币样红细胞：因血红蛋白丢失形成四方形或三角形中空状态，形似古钱币；（3）颗粒样红细胞：胞质有颗粒状的间断沉积，血红蛋白丢失；（4）：影红细胞：红细胞膜极薄，血红蛋白流失，红细胞成淡影状态，即将破坏消失，在低渗尿液中常见。1.2.4 破碎状态：自然破碎或机械性破碎后可形成各种形状的红细胞碎片，主要有一下几种类型：（1）新月形红细胞：形如半月形或半
5、圆形；（2）三角形红细胞：形似各种大小不等的红细胞；（3）星形红细胞：多边多角小星形；（4）其他不规则形红细胞碎片。2.诊断标准22.1形态学标准2.1.1均一性红细胞：红细胞大小及形态多正常，红细胞形态不超过2种，该种红细胞占80%以上，可有少数多形性红细胞，但所占比例80%，尿中红细胞形态超过2种，红细胞8000个/ml，提示肾小球源性血尿。红细胞体积可相差3-4倍，可见大红细胞、小红细胞、棘形红细胞、皱缩红细胞、面包形红细胞、新月形红细胞、颗粒形红细胞等，其血红蛋白含量不一。仅有一种不能直接诊断，同时结合尿蛋白、尿管型以及尿液沉渣中增多的细胞碎片等结果，综合诊断价值会更大。临床见于急性或
6、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾病综合症。2.1.3 混合性红细胞：以上两种细胞形态混合存在，其中一种20%或另一种80%，即诊断多形性红细胞为主或均一性为主的混合性血尿。 混合性血尿提示出血不是来源于一个部位，有肾小球性，也可能伴有非肾小球性的下尿道出血。混合性血尿有二种情况：一种以多形性红细胞为主，伴均一性红细胞的混合性血尿，提示以肾小球病变为主伴有不同程度非肾小球病变；如以均一性细胞为主，伴不同程度多形性混合血尿，提示非肾小球疾病为主，伴有不同程度的肾小球疾病。22仪器法区分的标准(UF1000)2.2.1均一性红细胞：仪器将70%红细胞前向散射光（RBC-P70 Fsc）1
7、00ch且红细胞前向散射光分布宽度（RBC-Fsc-DW）50ch称为均一性红细胞（isomorphic RBC）。2.2.2非均一性红细胞（dysomorphic RBC）：（1）RBC-P70 Fsc50ch,也可以50ch；（2）RBC-P70 Fsc70ch RBC-Fsc-DW100ch且RBC-Fsc-DW50ch；（2）RBC-P70Fsc 70-100ch之间 RBC-Fsc-DW可大于50ch也可小于50ch。3 肾小球源性多形性红细胞形成机制血尿产生的机制至目前为止有三种解释，一是所谓的肾小球机械挤压学说。即当血液流经肾小球毛细血管袢时，由于血液压力作用使红细胞从血管壁挤压
8、入球囊腔形成多形；二认为肾小管内环境对红细胞胞内pH值及膜成分的影响导致红细胞发生多形性改变；但这两种观点未通过系统实验验证。第三种解释为南京军区南京总医院肾病研究所黎磊石教授等经实验证实肾小管髓袢渗透压梯度作用学说3：红细胞在一系列渗透压变化的影响下，形态发生了明显的变化，由均一型变为多形型。其中的关键是最低渗透压必须达到100mOsm/KgH2O左右，此时发生红细胞的破裂、皱缩，随后当渗透压提高为等渗和高渗时，红细胞呈现典型的多形型特征，并且这种改变是不可逆的。在肾小管功能受损或速尿剂使用时，水的转移发生障碍，导致髓袢上至厚壁段渗透压维持在较高的水平（100mOsm/KgH2O），红细胞流
9、经此处时，本应发生的变形过程将不再出现，所以不会有多形型红细胞尿。4 血尿来源定位及肾性血尿鉴别诊断的检测方法24.1肾穿刺活检：临床上一般以肾穿刺活检作为金标准进行确诊，但这是一种侵入性检查方法，有一定危险性。应用非侵入性的、对新鲜尿液中红细胞形态进行观察和分析，是鉴别肾性和非肾性血尿十分有效的辅助方法。非染色尿沉渣镜检方法一般用做初筛，发现大量红细胞后采用以下介绍的方法定位血尿的来源。4.2 形态学方法4.2.1 2%曙红生理盐水沉渣检查：是常用方法之一 ，它具有等渗、杂质少、细胞着色力强、结构清晰。颜色鲜明、背景清楚等优点，它将红细胞、有活性白细胞染成粉红色，死亡白细胞染深红色，管型染深
10、粉红色，背景染淡粉红色。44.2.2 棘形红细胞百分率法：即红细胞具有1个或者多个胞质突起的炸面圈样形态，是肾小球性血尿的特征性典型表现。目前比较公认的鉴别标准是棘形红细胞5%作为评价肾性血尿的依据；其灵敏度和特异性均为100%。 4.2.3 畸形红细胞百分比：畸形红细胞一般认为包括有棘形红细胞、小红细胞、球形红细胞、戒指样、面包圈样、影形红细胞、靶形红细胞、颗粒形、古钱币形、花环状及破碎红细胞等。畸形红细胞70-80%为肾性血尿，在20-70%为混合性血尿，20%为非肾性血尿。灵敏度和特异性均为90%以上，如用相差显微镜灵敏度和特异性会更高。4.3仪器检测方法使用血细胞分析仪测定尿液和血液中
11、平均红细胞（MCV）值并加以比较是一种较为快速简便的方法。将血尿进行离心沉淀（肉眼血尿除外），取沉淀物加入到血细胞分析仪用稀释液中进行一定比率的稀释，然后上机测定。采用血细胞分析仪测定需要有一定数量的红细胞，最好没有或少有白细胞和上皮细胞，以免这些成分造成干扰和堵孔，适合于采用末梢血进行分析的半自动血细胞分析仪，不适合采用静脉血的全自动仪器。目前利用尿红细胞MCV区分肾性和非肾性血尿的研究大致有以下几种：4.3.1尿红细胞体积分析法：根据测定尿红细胞平均体积（U-MCV）以及尿红细胞容积分布曲线（EVDC）分布情况确认肾性血尿。肾性血尿的特征为U-MCV70fl，EVDC呈明显的左移和不对称分
12、布；非肾性血尿表现为U-MCV80fl，EVDC不左移且呈对称分布或混合性分布。也有学者仅仅设定一个鉴别界限，如果以尿MCV72fl为区别肾小球与非肾小球性血尿的界限，对肾小球性血尿的诊断符合率为90%，对非肾小球性血尿的诊断符合率为96%。另外如果尿EVDC的峰值小于正常外周红细胞平均体积者为肾小球分布；对诊断肾小球血尿敏感度为94%，特异性96%，均较其他方法高，此法简单、快速、精确，可排除检查者的主观判断的误差，便于推广。4.3.2 血液-尿液红细胞体积比值法：考虑到人体血液中红细胞体积可能会影响尿液中红细胞体积，有学者提出根据其体积大小的比值来鉴别肾性血尿。计算血液中红细胞MCV/尿液
13、中红细胞MCV（B-MCV/U-MCV），如果两者比值增高则提示肾性血尿的可能性加大。谢绍宁报道肾小球性血尿患者的B-MCV/U-MCV比值明显大于非肾小球性血尿患者，且差异显著。以比值1.10作为诊断非肾小球性血尿的界限，其敏感性为88%。特异性为91%，符合率为93%。若结合畸形红细胞40%为界限，则结果具有高敏感性和特异性，符合率为100%。4.3.3血液-尿液红细胞体积差值法：同样为了克服某种病理情况下，人体红细胞体积变小给鉴别肾性血尿带来的干扰，有学者通过计算血液和尿液中红细胞MCV的差值即(B-MCV）(U-MCV)来鉴别肾性血尿。谭春艳的实验结果显示当差值13fl时，诊断为肾小球
14、性血尿，差值在913fl时不排除肾小球性血尿，差值低于9fl时为非肾小球性血尿。该方法敏感性为94.9%。特异性为100%，但血MCV低者可能出现假阴性。 4.4流式细胞术：为一种新的细胞检测方法，即测定抗血红蛋白抗体或抗TammHorsfall蛋白抗体染色的红细胞，以鉴别血尿来源。5 测定时注意事项51标本要新鲜:标本放置时间过长会造成细胞破坏、细菌生长，甚至改变细胞形态影响检测。最好留取晨尿的中段尿，女性病人应清洗外阴注意月经污染，容器用清洁干燥的一次性玻璃或塑料容器，留取后立即送检；留尿期间不能服用利尿剂或碱性药。52尿渗量、尿酸碱度对尿液红细胞形态的影响：低渗尿液中由于血红蛋白溢出，红
15、细胞成为大小不一的空影；高渗尿液中由于尿液浓缩，红细胞皱缩似桑葚状；在碱性尿液中，红细胞边缘不规则。所以应尽量保持尿液pH在6.5以下，尿渗量400mmol/kgH2O可保持尿红细胞形态不变，达到最佳的检测效果。53 真菌孢子形态鉴别:必要时可做破碎实验用于鉴别，即取尿沉渣，加1%皂素溶液1滴，混匀后数分钟后镜检，如为红细胞，则红细胞完全破碎消失，如为真菌孢子，则仍呈完整形态。54 使用仪器测定时，结晶、真菌、细菌等增多，可能因其中大量的检测参数与红细胞参数相重叠，可误计为红细胞，以草酸钙结晶最多见。血尿如果同时存在菌尿、尿渗量700mOsm/L、pH7.0或放置时间过长，则均一性红细胞有可能向非均一性红细胞转变。5.5 离心与不离心的影响：离心能够充分浓缩标本，较早发现一些具有诊断价值病理且含量较少的病理形态，但有时会造成细胞损伤。不离心能保持细胞的原始状态