1、换药拆线综述于腾波 程永帅 青岛大学医学院附属医院关节外科，山东 青岛Yu Tengbo, Cheng YongshuaiAffiliated Hospital of Qingdao University Medical College Joint Surgery Department, Qingdao, Shandong Province , 266003延期处理的开放性创伤、软组织感染切开引流、手术切口感染等，由于局部组织病理反应，使创面出现渗液、化脓、坏死或组织缺损等，应予适当处理。这种处理包括检查创面，清除脓液及坏死组织，放置或去除引流物更换敷料和包扎等，这一过程称为换药，也称为更换敷
2、料或上药。原则： 1无菌原则；2.清除失活坏死组织；3.保持、促进肉芽生长；4.促进伤口愈合；目的：1.观察伤口；2.去除坏死组织；3.清洁创面；4.引流通畅；5.促进组织生长；换药的基本技术：1.树立无菌观念；2.解除敷料的方法；3.换药物品的传递方法；4.创面及周围皮肤的消毒方法；5.包扎固定方法；6.污物敷料的处理；伤口基本形态缝合伤口习惯将手术后缝合的伤口称为缝合伤口或闭合性伤口。缝合伤口已不具备典型的伤口形态特征。凹陷性伤口组织明显裂开或自深层组织缺损的伤口称为凹陷性伤口，凹陷性伤口具有典型的伤口形态特征。 创面临床上习惯将损伤表浅的伤口如皮肤擦伤、烧伤称为创面 溃疡长期不愈的皮肤凹
3、陷性缺损创面称为溃疡 窦道有些损伤达深部组织伤口长期不愈形成一细长管道其内常有许多纤维疤痕组织增生一端开口于皮肤表面，另一端为深在的盲端临床习惯上称之为窦道 瘘管其一端开口于皮肤表面另一端与体腔或脏器相通习惯上将这类伤口称为瘘管换药前准备1. 充分了解伤口，创面的部位大小深浅，伤腔内填塞纱布的数量，引流物有无及是否拔除或更换，是否需要扩创或冲洗，是否需要拆线或缝合等。对所需的敷料器械药品等先检查是否齐备，特殊用品应制备齐全，如配置伤面涂用的抗生素溶液，扩创所需的局部麻醉药刀片，深伤口所用的长血管钳探针，置换耻骨上膀胱造瘘的特殊引流管等。对病人精神状态，全身状况及换药过程中可能发生的情况，均应详
4、细了解充分准备。2. 无菌准备：一般换药要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行，最好能在换药室换药。戴好口罩帽子，把患者请到换药室，观察伤口情况（揭开纱布要顺着伤口方向揭，垂直揭开易使伤口再裂开），评估需要的器械，和敷料的数量，种类，然后去洗手后，准备换药的物品。一般需要两个无菌弯盘，两把镊子，酒精棉球等，夹拿器械时，镊子一定要头朝下，不可以翘起来，夹顺序先夹镊子，放弯盘中间，夹纱布盖在上面，碘酒，酒精分放在弯盘两边，先夹碘酒棉球后夹酒精棉球（如果先夹酒精，残存镊子的酒精夹碘酒棉球就稀释了碘酒，影响消毒效果）。换药操作：手取外辅料，再用镊子取内层，若粘住用盐水棉球湿润后揭开。两把镊子，一把
5、接触皮肤，一把接触辅料（两把始终不要碰触）。消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然后（清洁的伤口）由内向外回字型消，酒精两遍以上，范围要超过盖的纱布。盖纱布光面朝下，盖八层纱布以上（一般一块纱布块四层）。粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，两边压边粘，中间一条。最后洗手（保护自己）。换药顺序：先干净后污染，先简单后复杂。一个病人多个伤口也是如此。换药频率：原则上辅料湿透即应换药 1.一般伤口 ：首次24h内，以后每2-3天/次；2.特殊伤口：乳房术后，3-5天/次；3.植皮术后：7-9天/次；4.消化道瘘：2-3天/次；5.夏天，每天换，敷酒精纱；换药的适应症：术后34天检查伤口局部愈合情况
6、，观察伤口有无感染 估计术后有伤口出血、渗血可能，或外层敷料已被血液或渗液浸透者 位于肢体的伤口包扎后出现患肢循环障碍(胀痛浮肿、颜色青紫)等局部有受压情况者 伤口内安放引流物需要松动、部分拔除或全部拔出者 伤口已化脓感染，需要定时清除坏死组织、脓液和异物者 伤口局部敷料松脱、移位、错位，或包扎、固定失去应有的作用者 外科缝合伤口已愈合，需要拆除切口缝线者 需要定时局部外用药物治疗者 手术前创面准备，需要对其局部进行清洁、湿敷者 各种瘘管漏出物过多者 大、小便污染或鼻，眼、口分泌物污染、浸湿附近伤口敷料者1. 一期缝合的无菌伤口，病人无特殊不良反应，敷料不必更换，保持敷料的清洁和干燥直到拆线。
7、如敷料污染或移位，应及时更换。 2. 无菌伤口病人主述局部疼痛、发热、刺痒等，应及时更换敷料，观察伤口，可能有以下几种反应： a. 缝线反应：由于手术创伤，组织生理反应出现的暂时性水肿，术后23天针眼及缝线下发红，不是感染，局部消毒后，继续包扎观察。 b. 针眼脓疱：针眼部红肿有硬结或脓疱。可拆除 缝线，扩大引流，配合局部抗菌素或红外线照射 c. 伤口化脓感染：病人有全身反应，伤口可见缝线嵌入肿胀的皮肤组织内，局部红、肿、热、痛明显。处理： 配合全身抗菌素应用，双氧水、洗必泰局部冲洗，局部引流，脓液送培养+药敏1. 颜面、躯干手术24小时后第一次更换敷料，查看伤口有无渗血、血肿。如发现血肿要及
8、时清除。2. 重睑、痣切除、鞍鼻手术后，伤口暴露，术后24小时可用生理盐水清洁伤口。 3. 磨削创面由于术后前三天渗出较多，应连续三天每日一次更换外层敷料。4. 肉芽创面植皮后，在术后第三天更换敷料，注意内层敷料打开时，务必保持皮片不移动。5. 感染伤口每日换药一次，分泌物多时每日两次。 认识误区 换药次数愈多愈好 间隔时间越短越好(以为这样创面才能保持清洁，伤口愈合也就更快) 辩证的认识 换药可改善伤口愈合的条件，有利于伤口愈合 每次换药，都会不同程度的损伤肉芽组织上的毛细血管，影响肉芽组织的生长即便是轻微的擦拭也是如此 企图通过勤换药“彻底”冲洗伤口而达到伤口“无菌”是不可能的，相反会对伤
9、口的愈合产生不良刺激常用的消毒剂：70酒精 2碘酊 0.1%的新洁尔灭 0.001%0.02%的呋喃西林 碘伏碘酒是高效消毒剂，消毒效果好，但对皮肤刺激性大，更不能用在粘膜上，不适宜开放性伤口的消毒。用时需用酒精脱碘。原理:游离状态的碘和酒精的混合物。其消毒作用的原理是游离状态的碘原子的超强氧化作用，可以破坏病原体的细胞膜结构及蛋白质分子。优点:能够更好的固定细菌的蛋白，而在皮脂腺丰富的地方更具穿透力。所以应用在头皮的创口周围。缺点:出血多的伤口，效果不好；创面过大不宜应用；过敏反应多，需要脱碘，有腐蚀作用。碘伏（IODOPHOR,含量0.5%）是碘与表面活性剂、灭菌增效剂经独特工艺络合而成的
10、一种高效、广谱、无毒、稳定性好的新型消毒剂。利用碘的氧化作用，其碘是络合碘。碘伏干后，会形成一种类似油性的薄膜。优点:对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。应用于粘膜、皮肤、小儿的换药等，消毒效果均优于碘酒，较少过敏反应，不会发生皮肤烧伤。碘伏对有害细菌及繁殖体等具有较强的杀灭作用，并对创伤具有洗消、止血、加快粘膜再生之功能，无刺激、易脱碘.，对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘，无腐蚀作用，且毒性低。碘伏无论是应用范围（粘膜，皮肤等），还是消毒效果均优于碘酒（较少过敏反应），用时不需用酒精脱碘。缺点:对油腻的创口或者皮脂腺发达的部位无效或者效果不好。由于碘伏里面不含酒精成分，没有脱
11、脂作用，故临床使用时发现碘伏往往浮在毛孔的表面，和皮肤的贴合程度较差。用酒精先行脱脂，再用碘伏涂抹，能加强碘伏对皮肤的贴合和对毛孔的渗透，增强碘伏的消毒效果。酒精：又叫乙醇，是最常用的皮肤消毒剂，75%的酒精用于灭菌消毒；50%的酒精用于防褥疮；20%50%的酒精擦浴用于高热病人的物理降温。原理：能够吸收细菌蛋白的水分，使其脱水变性凝固，从而达到杀灭细菌的目的。如果使用高浓度酒精，对细菌蛋白脱水过于迅速，使细菌表面蛋白质首先变性凝固，形成了一层坚固的包膜，酒精反而不能很好地渗入细菌内部，以致影响其杀菌能力。75%的酒精与细菌的渗透压相近，可以在细菌表面蛋白未变性前逐渐不断地向菌体内部渗入，使细
12、菌所有蛋白脱水、变性凝固，最终杀死细菌，酒精浓度低于75%时，由于渗透性降低，也会影响杀菌能力。由此可见，酒精杀菌消毒能力的强弱与其浓度大小有直接的关系，过高或过低都不行，效果最好的是75%。表皮完整的伤口可以用酒精换药，如果表皮破损就不能用酒精（或者说粘膜消毒应忌用酒精），一般选用碘伏。经典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脱碘消毒。酒精极易挥发，因此，消毒酒精配好后，应立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、备用，以免因挥发而降低浓度，影响杀菌效果。常用的药物：凡士林纱布抗炎作用稍弱，但促进肉芽生长。凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织液的渗出，早期的创面还可以止血，
13、但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为引流不畅，常加重感染。碘伏深浅皆可，性质湿润优琐防腐高渗葡萄糖胰岛素（促生长因子）糖尿病患者的难愈创口。双氧水（3）：与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌作用。用于冲洗外伤伤口、*或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死组织，去除粘附的敷料。庆大霉素溶液（0.2-0.5）：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。呋喃西林（0.02）溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。胰岛素主要应用于糖尿病患者的不愈合创口。红汞（2）：皮肤黏膜的消毒，皮肤檫伤红汞最好,涂上后十几分钟就干燥不用包扎鱼肝油：局部涂敷，
14、用于促进创面的上皮形成。醋酸（0.5-2）：烫伤、烧伤感染的创面。洗必太（0.05）：创面、伤口冲洗。利凡诺：收缩创口效果最好(直接湿覆)。硫酸镁（50）溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消炎消肿。局部湿热敷。硼酸软膏（5）：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。用硼酸溶液湿覆去腐直到肉芽新鲜. 使用生肌散粉末可以促进肉芽生长。新洁而灭或双氧水或甲硝唑冲洗覆盖都可用，抗厌氧抗生素粉剂（头孢等）根据药敏实验云南白药（胶囊）祖国医学蜂蜜，白砂糖偏方SD-ag,SD-zn收敛黑药膏拔疥疮中药配方神经血管肌腱外露忌用刺激性药物紫草油纱条去腐声肌凡士林纱条可作为其他药物的载体，油性（可隔开手指脚趾，隔开血痂，防相
15、邻创面粘和至一起）碘酒庆大霉素可用于褥疮红霉素软膏等表皮破损涂抹，无须包扎生理盐水（0.9）：创口的洗涤湿敷。一般用在血供丰富，创面分泌物较多，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。主要是为了冲注和湿化，因为对于一个面积广泛的创口或者合并并不平整的创口，冲注能够去处一些杂质和感染物。表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用，但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，细菌在6-8小时就会进入对数增殖期，故对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好3-4次/日），很多人喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷，头1-2次效果是非常好的，长期效果不佳，且易导致耐药菌产生。有增进肉芽组织营养及吸附刨面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激。等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面，创面湿敷，充填脓腔；等渗盐水溶液用于冲洗创腔；3%10%盐水具有较强脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面。高渗盐水：用在创面水肿较重时。目的是创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用。高渗盐水加凡士林纱布可刺激肉芽的生长，在临床经常用于没有一期闭合的创口，或是感染创口清创