1、 心梗后 心脏破裂 杨生平杨生平 CR的发生机制为：（1）血流血流灌注灌注到缺血区造成到缺血区造成组织组织韧力下降韧力下降 （2）溶栓影响了溶栓影响了胶原胶原的合成；的合成；（3）淋巴细胞淋巴细胞浸润到梗死区浸润到梗死区吸收吸收了胶原了胶原.STEMI患者入院后心脏破裂发生情况 无再灌注无再灌注 PCIPCI 溶栓溶栓 症状发作后溶栓延迟的时间症状发作后溶栓延迟的时间 0 0-2h2h 2 2-4h4h 4 4-12h12h 12h12h 心心脏脏破破裂裂发发生生率率 （%）2.52.5 2 2 1.51.5 1 1 0.50.5 0 0 1.21.2 0.70.7 1.11.1 0.70.7
2、 1 1 1.71.7 2.22.2 STEMI 0.9%NSTEMINSTEMI 0.17%0.17%UAUA 0.25%0.25%急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACSACS）心脏）心脏破裂发生率约破裂发生率约0 0.5%.5%心脏破裂的独立危险因素心脏破裂的独立危险因素 心脏破裂的心脏破裂的独立危险因独立危险因素素 左束支左束支传导阻传导阻滞滞 STST段偏段偏移移 女性女性 脑卒中病脑卒中病史史 心脏生物标心脏生物标志物阳性志物阳性 高龄、心高龄、心率增快率增快 收缩压降低收缩压降低30 mmHg30 mmHg 心脏破裂的独立保护因素心脏破裂的独立保护因素 R R波仅变小波仅变小而不消
3、失而不消失 心脏心脏破裂破裂的独的独立保立保护因护因素素 较好较好的侧的侧支循支循环环 MIMI病史病史 发病发病2424内应用低分子量内应用低分子量肝素使用肝素使用 及早及早受体阻滞剂的使用受体阻滞剂的使用 出现异常出现异常Q Q波波 分型分型 CR按时间可分为 24h内发生的早期CR（ECR），约为36%24h以上发生的晚期CR（LCR），约为64%根据肉眼及镜下特征分四型 直接破裂，心肌很少有直接破裂，心肌很少有血液血液浸润；多见于小浸润；多见于小面积面积梗死，急梗死，急剧进展到死亡，多有剧进展到死亡，多有心脏压塞心脏压塞。多个喷射孔伴广泛心肌剥离和血液多个喷射孔伴广泛心肌剥离和血液 浸
4、润；多见于较大面积梗死，往往伴有室浸润；多见于较大面积梗死，往往伴有室 间隔破裂，生存期较长，心脏压塞较少出现间隔破裂，生存期较长，心脏压塞较少出现 根据肉眼及镜下特征分四型 破裂孔被心室内血栓阻塞或心包“联合”阻塞；心外膜、心肌、心内膜不完全破裂。根据发生部位分为：1 1、心室游离壁破裂：、心室游离壁破裂：多发生于急性心肌梗塞发病后45天内。以左室前侧壁破裂多见，主要引起心包积血和心包填塞。65的病例是逐渐破裂致死，也可于心脏破裂发生后即突然死亡。占心脏破裂的90，常发生于左心室前壁或侧壁近心尖处。急性突然破裂，血液进入心包腔，导致心包填塞。心脏破裂是透壁性心肌梗塞并发症之一，极有可能在初次
5、发作心梗后心肌最柔软的第3至5天发生，在左心室前壁和室间隔前部。根据发生部位分为：2 2、室间隔破裂：、室间隔破裂：比心室游离壁破裂少见，约占心脏破裂的1/101/3，好发部位是室间隔的前下方近心尖处，多见于急性前间壁心肌梗死。病人常突感胸痛加重，心慌、气短或不能平卧，伴有颈静脉怒张和肝大等严重右心及左心衰竭，甚至发生心源性休克。胸骨左缘突然出现级全收缩期杂音，多数可触及震颤。一般在梗塞发病后1周内发生。病人多并发房室传导阻滞或束支传导阻滞，即使行直视下修补术，死亡率仍较高。根据发生部位分为：3 3、乳头肌断裂：、乳头肌断裂：后乳头肌断裂较多见，多发生在梗塞后的两天内。病人迅速发生心力衰竭和周
6、围循环衰竭。大多数病例可在心尖区听到全收缩期高调、粗糙的杂音，有些重症病例由于重度循环衰竭而杂音缺如。多数病人因发生急性肺水肿而死亡，少数可演变为慢性心力衰竭 是心脏破裂较少见的一种类型，其发生率不足1，后乳头肌断裂常见于急性下壁透壁性心肌梗死，前乳头肌断裂则常见于急性前侧壁心肌梗死。预测可能发生心脏游离壁破裂的参考条件:无心绞痛、心肌梗死病史的高龄急性心肌梗死者。有高血压病史,心肌梗死后,血压无明显下降,甚至高血压持续不降者。心肌梗死后,反复发作性或迁延性胸痛者。心肌梗死后,无心衰征象出现者。心脏破裂心脏破裂 -致病因素致病因素 ）性别与年龄。心脏破裂常发生于高龄女性，女性发生率是男性的4倍
7、。2）高血压。在心肌梗塞的急性期，血压持续上升至15090mmHg以上易 于破裂，其心脏破裂的发生率是血 压正常者的3倍。3）破裂常发生于初次急性透壁性心肌梗塞。4）心脏破裂几乎不发生于有较好的侧支循环的心肌。易发因素 1 1、高龄、女性、经过溶栓治疗的、高龄、女性、经过溶栓治疗的、BMIBMI指数低及再灌注指数低及再灌注治疗延迟的患者。治疗延迟的患者。2 2、心脏重量对男性尤为重要。心脏重量对男性尤为重要。3 3、急诊急诊PCIPCI可降低可降低CRCR发生率，溶栓患者发生率，溶栓患者CRCR发生率增高。发生率增高。4 4、若症状发作距住院时间大于若症状发作距住院时间大于24h24h则容易发
8、生则容易发生CRCR 5 5、高血压高血压及初次及初次AMIAMI患者易发生患者易发生CRCR。6 6、梗死后有梗死后有心绞痛心绞痛者，体力活动过多者，心肌梗死有者，体力活动过多者，心肌梗死有心心包炎包炎者易发生者易发生CRCR。7 7、在心肌梗死急性期非甾体抗炎药（在心肌梗死急性期非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）或类固醇）或类固醇的使用，晚期溶栓（的使用，晚期溶栓（1111小时）小时）,高血清高血清C C-反应蛋白反应蛋白。临床表现临床表现 1 1、前驱症状：一般可能有呕吐、不安、易激动，血前驱症状：一般可能有呕吐、不安、易激动，血压骤降；压骤降；2 2、已经趋于稳定的急性心肌梗塞患
9、者再次发生胸疼等已经趋于稳定的急性心肌梗塞患者再次发生胸疼等症状，并且伴随心电图原症状，并且伴随心电图原STST抬高的导联抬高的导联STST段再度抬高，段再度抬高，或出现了新的传导阻滞尤其是室内传导阻滞。或出现了新的传导阻滞尤其是室内传导阻滞。3 3、心梗后急性期出现的体位性胸膜炎性胸疼伴恶心欲心梗后急性期出现的体位性胸膜炎性胸疼伴恶心欲呕等都要高度重视，想到心脏破裂的可能性。呕等都要高度重视，想到心脏破裂的可能性。4 4、突然出现胸骨左缘粗糙的收缩期杂音，但不向左腋突然出现胸骨左缘粗糙的收缩期杂音，但不向左腋下传导，多数伴有收缩期震颤。下传导，多数伴有收缩期震颤。5 5、CRCR的终末期表现
10、往往是胸痛后即刻出现的血压骤降的终末期表现往往是胸痛后即刻出现的血压骤降并伴有电机械分离。并伴有电机械分离。临床特征：A.A.破裂前患者呈反复持续的梗死后心绞痛，疼痛剧烈，破裂前患者呈反复持续的梗死后心绞痛，疼痛剧烈，难以忍受，经静滴硝酸甘油、静注吗啡亦不易缓解；难以忍受，经静滴硝酸甘油、静注吗啡亦不易缓解；B.B.破裂时病情骤变，突然出现恶心、呕吐、气短，随破裂时病情骤变，突然出现恶心、呕吐、气短，随即意识丧失、呼吸骤停，患者呈休克状态；体检：颈即意识丧失、呼吸骤停，患者呈休克状态；体检：颈静脉怒张，心浊音界增大，听诊心音消失，脉搏、血静脉怒张，心浊音界增大，听诊心音消失，脉搏、血压测不到；
11、压测不到；C.ECGC.ECG：示窦性心动过缓，逐渐变为交界性逸搏心律，：示窦性心动过缓，逐渐变为交界性逸搏心律，或室性自主节律，呈或室性自主节律，呈“电电-机械分离。机械分离。”D.UCG D.UCG 示心包积液，室壁破裂处回声中断；彩色多普示心包积液，室壁破裂处回声中断；彩色多普勒立即显示由室壁破裂处向心包喷射多彩血流，可确勒立即显示由室壁破裂处向心包喷射多彩血流，可确定破裂口位臵及大小。定破裂口位臵及大小。辅助检查：A.心电图检查：常呈持续性ST 段抬高。B.二维超声心动图：可以显示缺损的大小和部位，但多发性小缺损或经间隔壁的匐行性通道不易发现。C.漂浮导管检查：导管从右室进入左室或右室
12、血氧含量比右房增高1 容积%以上，均能证实有室间隔穿孔。D.冠状动脉和右室造影：可正确判断冠状动脉狭窄部位、性质、范围大小，室间隔穿孔的部位、大小以及评价局部室壁运动和左心功能。E.胸部X 线：可表现左、右室增大，部分有肺淤血和胸膜渗出。辅助检查：辅助检查：1 1、心脏破裂的超声检查心脏破裂的超声检查 心脏超声：诊断CR的指标包括左室半径指数、容量指数、扩张指数、心腔变薄指数。A、对心脏破裂高危患者，要注意梗塞区域心室壁菲薄、室壁膨胀程度和异常血流通道的观察。B、毗邻运动减低区域的局限性心包积液，尤其是积液中有摆动的纤维束和强回声应当引起高度的重视。C、AMI患者一旦发作血压降低、心源性休克更
13、应立即做心脏超声检查。小裂缝的破裂应用彩色多普勒食道超声更有意义。心脏超声检查：通常超声将心脏破裂分为四型：I型为室壁贯通不伴室壁撕裂或仅有轻度撕裂，心肌内可有血液渗透。II型为多孔型室壁贯通、室壁大范围撕裂伴有血液浸润。这两型通常迅速致命。III型为破裂的心内膜侧位血栓封闭或心外膜侧裂口愈合。IV型为室壁已经明显变薄扩张但撕裂尚未突破心肌全层。辅助检查：心电图表现心电图表现 破裂前可出现T波转向、ST段的重新抬高呈穹窿状、心动过缓。尤其是急性心梗发生5天后梗塞相关导联ST段持续抬高不降的患者，往往提示局限性心包炎，是心脏破裂的重要预测因素。临终出现心电图电机械分离。有报道有报道称心电图发现称
14、心电图发现aVLaVL导联导联STST抬高应高度警惕心室抬高应高度警惕心室游离壁破裂。游离壁破裂。辅助检查：实验室检查实验室检查 CRP是亚急性CR的独立危险因素。BNP水平在无症状和血流动力学改变时在CR前达到了高峰，但是ANP水平没有变化。提示血清BNP增加在无症状和血流动力学改变的情况下可能是预测AMI后CR的有用的预测因素。治疗：A.严重左心衰竭者可先静脉滴注硝普钠，以降低左室后负荷，减少分流量，改善泵功能。B.低血压时并用多巴胺或多巴酚丁胺。C.有肺淤血时在血流动力学监测下适应用利尿剂。D.病情仍不稳定时可使用主动脉内气囊泵反搏。心源性休克者需紧急早期手术。E.早期进行修补：对病情绝
15、对稳定可考虑延期手术。治疗：心室游离壁破裂：当临床上怀疑有心脏破裂及心包填塞时，应立即行心包穿刺术，抽出心包积血，以争取时间，并立即开胸行心包引流或手术修补裂口。外科手术治疗是挽救生命的唯一治疗措施。常因病情迅猛发展而立即死亡，抢救成功率很低。手术包括直接缝合或补片闭合穿孔的心室，需要时加做冠状动脉搭桥术。已有介绍替代方法的报道-用氰丙烯酸胶粘敷在坏死心肌上 治疗：治疗：室间隔穿孔：梗死后室间隔穿孔的自然病史较差，24病人在24小时内死亡，46的病人1周内死亡，2个月内死亡者占6782，1年内的存活率为57，仅有少数穿孔较小的病人不做手术可以存活多年。出现肺水肿和心源性休克时应进行急诊外科手术
16、修补或封堵，早期手术是唯一的挽救措施。血流动力学相当稳定的病人，可经内科药物治疗（如利尿、扩血管等）46周后择期手术。治疗：治疗：乳头肌断裂：病人心肌梗死后仍有持续性、剧烈心前区疼痛，并有突然心慌、气短加重，端坐呼吸及咳粉红色泡沫痰等严重急性左心衰竭表现。其乳头肌断裂可分为完全断裂和部分断裂两种。完全断裂者发生急性二尖瓣大量反流，造成严重的急性肺水肿，约1/3的病人立即死亡，半数死于24小时内。部分断裂则导致严重二尖瓣反流，有存活数日者，伴有明显心力衰竭。乳头肌断裂后应立即施行二尖瓣臵换术，这是唯一有效的措施。也可针对泵衰竭进行内科治疗，以增加心排血量，改善心功能，为施行手术而赢得时间。心尖区心室间隔穿破缝补术 心肌梗死区心肌梗死区 切除心尖部和心切除心尖部和心室间隔梗死的心肌室间隔梗死的心肌 用织片缝补用织片缝补心室间隔心室间隔 缝补心室间缝补心室间隔示意隔示意 缝合心尖部缝合心尖部左心室切口左心室切口 缝合完成缝合完成 用织片缝用织片缝补心尖部切口补心尖部切口 缝补术完成缝补术完成 心室间隔前部穿破缝补术 左心室切口左心室切口 切除梗死的心肌切除梗死的心肌 缝补心室间隔穿缝补心室间