1、危重症患者营养支持治疗 凹兔 主要内容 营养支持的必要性 危重症患者营养代谢特点 营养支持的目的 营养支持的原则 营养需求特点 营养支持的途径 营养支持的必要性 40-50%的住院病人有营养不良 老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40-100%营养不良是ICU病人普遍存在的临床现象，并成为一独立因素影响重症患者的预后；及时、合理的营养支持有助于降低重症患者营养不良的发生及改善预后 危重症患者营养代谢特点 创伤、感染（细菌、内毒素）细胞因子产生增加（LT-1，LT-2，LT-3，LT-6，TNF）交感神经高度兴奋（儿茶酚胺大量释放）促分解代谢激素合成代谢激素（糖皮
2、质激素、胰高血糖素、甲状腺素）高分解代谢状态（体温升高，分解代谢 合成代谢）糖原分解加速 糖异生增加，糖利用减少 胰岛素阻抗现象 血糖升高 谷氨酰胺作为能源 被内脏器官优先利用，肌肉蛋白及细胞结构 蛋白分解加速 脂肪动员加速，游离 脂肪酸氧化，周转增加，胰岛素对脂肪细胞仍 有反应，抑制脂肪分解 强制性高代谢状态（自嗜现象）营养不良 危重症患者营养代谢特点 胃肠道功能改变胃肠道功能改变 胃肠动力障碍；消化腺分泌功能受抑制；应激性溃疡；肠道菌群失调，屏障功能障碍，肠道细菌移位，SIRS,MODS。营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代
3、谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目的 合理的营养支持可减少净蛋白的分解，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。营养支持的原则 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 重症病人的营养支持应在充分复苏、血流动力学稳定、严重代谢紊乱就在的前提下尽早开始（24-48h）重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN）任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（
4、2025Kcal/Kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（3035Kcal/Kg*day）营养支持的原则 维持机体水、电解质平衡为第一需要；控制应激性高血糖：应激性高血糖是ICU患者普遍存在的问题，任何形式的营养支持均应配合使用胰岛素控制血糖，严格控制血糖水平(6.118.13mmol/L)可明显改善重症患者的预后；合理的能量供给：实现重症患者有效营养支持的保障；不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率，延长机械通气时间与住ICU及住院时间，最终增加病死率与医疗费用。营养需求特点 能量：能量：重症病人急性应激期营养支持“允许性低热卡”原则（20-25
5、kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。蛋白质：蛋白质：供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kg day；热氮比100150kcal:1gN。合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给。营养需求特点 碳水化合物碳水化合物 碳水化合物是非蛋白质热量（NPC）的主要部分，临床常用的是葡萄糖。每天需要量100g。其他如果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参予，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症。注意：注意：葡
6、萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝肺等脏器功能。降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50即占非蛋白质热卡的5060。葡萄糖输注速率100g （2-6g/kg)200g 糖脂比60：4050：50 50%、5%、10%葡萄糖 脂肪乳 1-1.5g/kg，不大于2g/kg 20%、30%谷氨酰胺 0.30.58g/kg；谷氨酰胺双肽0.7g/kg 玺太 20g/100ml 精氨酸 1020g 精氨酸 鱼油 0.1-0.2g/kg 尤文 5g/50ml 维生素 复合性水溶性维生素1-2支、脂溶性维生素 欣维、微量元素 1支，禁食1周 安达美 电解质 Na、K、Ca、M
7、g、P、Cl 肠外营养途径-外周静脉 简便简便 安全安全 静脉炎静脉炎 反复穿刺反复穿刺 流量小流量小 优点优点 缺点缺点 短期使用短期使用AIO(ALL IN ONE)(7d)。肠外营养途径-中心静脉 输注高浓度和大剂量输注高浓度和大剂量液体液体 减少反复静脉穿刺的减少反复静脉穿刺的疼痛疼痛 需要熟练的置管技术，需要熟练的置管技术，严格的无菌条件严格的无菌条件 容易导致气胸、导管容易导致气胸、导管败血症等并发症败血症等并发症 优点优点 缺点缺点 长期使用长期使用AIO(7d)。肠外营养-并发症 技术性并发症技术性并发症。(中心静脉导管的放置与留置相关的并发症）代谢性并发症。（代谢性并发症。（
8、高糖高渗性昏迷、低血糖、电解质紊乱等）感染性并发症感染性并发症。（导管相关性感染、肠源性感染）肠外营养本身引起的并发症肠外营养本身引起的并发症。（胆囊内胆泥和结石形成；胆子淤积和肝酶学改变；肠屏障功肠屏障功能障碍能障碍，细菌移位肠源性感染；免疫系统抑制）肠内营养-优点 有利于内脏蛋白的合成和代谢调节 改善和维持肠粘膜细胞结构和功能的完整性,减少肠道细菌移位及肠源性感染保护肠道屏障 符合生理特点利于吸收 刺激某些消化性激素、酶的分泌，促进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流，减少淤胆及胆石的发生 设备简单利于管理支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。肠内营养-适应症 只要胃肠道解剖
9、与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。PN病人，一旦胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。在条件允许时应尽早开始肠内营养。肠内营养-禁忌症 当重症病人合并有：当重症病人合并有：肠梗阻、肠道缺血 严重返流、误吸 严重腹腔感染、腹胀或腹腔间室综合症 严重吸收不良、腹胀、腹泻，经一般处理无改善，建议暂时停用肠内营养 活动性消化道出血、重症胰腺炎急性期 肠瘘 配配 方方 主要营养物组成主要营养物组成 特特 点点 适用病人适用病人 碳水碳水 化合物化合物 氮氮 源源 脂脂 肪肪 整蛋白整蛋白 配方配方 双糖双糖 完整蛋白完整蛋白 长链或长链或 中链脂肪中链脂肪酸酸 营养完全
10、，可营养完全，可口，价廉口，价廉 胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者(瑞素）瑞素）预消化预消化 配方配方 糊精糊精 短肽或短肽或 短肽短肽+氨氨基酸基酸 植物油植物油 易消化、吸收，易消化、吸收，少渣少渣 胃肠道有部分消化功能者胃肠道有部分消化功能者 单体配单体配方方 葡萄糖葡萄糖 结晶氨基结晶氨基酸酸 植物油植物油 易消化，吸收易消化，吸收 用于消化功能障碍用于消化功能障碍患者患者 免疫营免疫营养配方养配方 双糖双糖 完整蛋白完整蛋白 植物油植物油 添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、鱼油等鱼油等 创伤病人、大手术后病人（瑞先）创伤病人、大手术后病人（瑞先）匀浆膳匀浆膳 蔗糖蔗糖 牛奶鸡蛋牛奶
11、鸡蛋 植物油植物油 营养成分全面，营养成分全面，接近正常饮食接近正常饮食 肠道的消化吸收功能要求较高，基本上肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能接近于正常功能 组件膳组件膳 单一的营养成单一的营养成分分 适合补充某一营养成分适合补充某一营养成分 低糖高低糖高脂配方脂配方 双糖双糖 完整蛋白完整蛋白 植物油植物油 脂肪提供脂肪提供50以上热卡以上热卡 适合糖尿病、通气功能受限的重症病人适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞代）（瑞代）高能配高能配方方 双糖双糖 完整蛋白完整蛋白 植物油植物油 热卡密度高热卡密度高 适合限制液体摄入的病人（瑞高适合限制液体摄入的病人（瑞高、瑞能）、瑞能
12、）膳食纤膳食纤维配方维配方 双糖双糖 完整蛋白完整蛋白 植物油植物油 添加膳食纤维添加膳食纤维 适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）能）肠内营养途径 鼻胃管鼻胃管 鼻十二指肠鼻十二指肠 鼻空肠管鼻空肠管 胃造口胃造口 肠造口肠造口 肠内营养-安全性评估 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每每6小时后抽吸一次腔残留量小时后抽吸一次腔残留量 如果潴留量200ml，维持原速度 如果潴留量100ml，增加输注速度20ml/hr 如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注
13、速度 肠内营养耐受不良病人，可予促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。肠内营养-并发症 感染性并发症（反流、误吸与肺部感染；鼻咽部感染鼻窦炎）胃肠不良反应（腹泻、便秘、腹胀、恶心呕吐等）机械性并发症（肠内营养管堵塞、置管相关并发症）代谢性并发症（高血糖）总结 营养支持在危重病人治疗中具有举足轻重的位置；途径首选EN，PN是EN 的补充与替代；急性应激期营养支持应 遵循“允许性低热卡”原则；蛋白质（氨基酸）的供给应充足（低热氮比）；注意特殊营养物质（如谷氨酰胺、-3脂肪酸）以及代谢调理物质（如生长激素）的补充。强化胰岛素治疗-实现重症患者安全有效的营养支持策略。能量换算 营养学上，在实际应用中，食物中生热营养素的产热按下列换算关系进行，产热系数 1g碳水化物：16.7KJ（4.0Kcal）；1g脂肪:36.7KJ(9.0kcal）1g蛋白质:16.7kJ(4.0kcal）1g乙醇:29.3kJ(7.0kcal)谢谢！