1、病案分析 男性，45岁。10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。近3年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，腹胀、大便不成形，每日2次，无粘液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。近3天腹泻后出现精神状态差，反应迟钝、少言、随地便溺。2小时前始处于熟睡状态，呼之可醒，但不能正确回答问题。辅助检查：HBsAg和HBeAg阳性。肝脏CT检查：肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平，门静脉内径1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。AFP 20 g/L。体格检查：体温37.5 脉搏78次/分 呼吸16次/分 血压15.08.0 kPa，嗜睡状态，压眶反射存在
2、。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部、前胸有多个蜘蛛痣，可见肝掌。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏右肋下未及，脾左助下4Cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。问题1：根据患者的病史特点，诊断什么疾病？请写出诊断依据？问题2：为进一步证实诊断，还需做哪些辅助检查？问题3：该患者使用利尿剂时的原则和注意事项有哪些？问题4：该病例的属于中医的哪种病证，该如何辨证论治？写出相应的方剂和具体方药。概述概述 一一、定义定义 肝硬化是一种以慢性、进行性、弥漫性肝病，以纤维结缔组织增生、假小叶和再生结节形成为特征。主要表现：肝功能损害，门静脉高压。主要并发症：消化道出血，肝
3、性脑病，继发感染，肝肾综合征。在我国，发病高峰年龄为35-48岁，男性女性。属祖国医学属祖国医学积聚、癥瘕、鼓胀、肝水、积聚、癥瘕、鼓胀、肝水、黄疸黄疸等病证范畴。等病证范畴。二、范畴二、范畴 腹部胀大 腹腔肿瘤 脉络暴露 腹部胀大 腹胀大 双下肢浮肿 红丝赤缕 黄疸 病因病理病因病理 一、西医病因一、西医病因 感染感染：病毒性肝炎 化学毒物化学毒物：慢性酒精中毒 药物和毒物 胆汁淤积胆汁淤积：长期肝内胆汁淤积；肝外胆道梗阻 循环障碍：循环障碍：慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎等 遗传和代谢性疾病：遗传和代谢性疾病：肝豆状核变性（铜代谢障碍）血色病（铁代谢障碍）自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 其
4、他：其他：非酒精性脂肪性肝炎、营养不良 二、西医病理二、西医病理 1.肝细胞再生结节形成（假小叶），结节周围纤维组织包绕，弥漫性累及全肝门静脉压力升高脾肿大、侧支循环形成、腹水。按结节大小分三类：按结节大小分三类：小结节性肝硬化：小结节性肝硬化：结节直径一般3-5mm，最大不超过1cm，纤维间隔较细，假小叶大小一致。大结节性肝硬化：大结节性肝硬化：由大片肝坏死引起，结节大小不均，直径在1-3cm，最大可达5cm，纤维间隔宽窄不一，假小叶大小不等。混合性肝硬化：混合性肝硬化：上述两种情况同时存在。2.其他脏器病理改变：脾肿大 食管胃肠道粘膜瘀血水肿 食管胃底、腹壁静脉曲张 肾病变 睾丸、卵巢、甲
5、状腺、肾上腺皮质、内分泌腺等萎缩及退行性变 三、中医病因病机三、中医病因病机 邪毒感染邪毒感染 酒食不节酒食不节 他病转化他病转化 肝失疏泄肝失疏泄 脾失健运脾失健运 肾失气化肾失气化 气血水互结气血水互结 肝硬化肝硬化 禀赋不足禀赋不足 情志失调情志失调 虫毒感染虫毒感染 临床表现临床表现 一、肝功能代偿期一、肝功能代偿期：症状较轻，缺乏特异性 症状症状：乏力和食欲减退，可伴有腹胀不适、恶心、上腹部隐痛、轻微腹泻等。体征体征：肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻压痛，脾轻或中度大，皮肤可出现轻度肝掌，蜘蛛痣。二、肝功能失代偿期：二、肝功能失代偿期：两大类临床表现：肝功能减退、门静脉高肝功能减
6、退、门静脉高压，压，可有可有全身多系统症状全身多系统症状。（一）肝功能减退的临床表现 1.1.全身症状：全身症状：一般情况和营养状态较差，消瘦、乏力、夜盲等。2 2.消化道症状：消化道症状：食欲不振，甚至厌食，腹胀，进食后更甚，恶心呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻。3 3.血液系统症状血液系统症状：鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜，胃肠道出血等出血倾向。4 4.内分泌紊乱：内分泌紊乱：性欲减退、女性月经量少。1、色素沉着：肾上腺皮质功能减退 2、皮肤：雌激素灭活障碍 3、浮肿：低蛋白血症、肝脏对醛固酮、抗利尿 激素灭活障碍 4、黄疸：提示肝细胞坏死，随病情进展而加重 5、发热：
7、病情活动、感染 6、第二性征：雄激素，雌激素 7、贫血：营养障碍、出血、脾亢（二）体征（二）体征 8 8、腹水：、腹水：肝硬化最突出最突出的临床表现。腹部膨隆、腹壁 紧绷发亮、状如蛙腹，移动性浊音阳性，脐疝。（1）门静脉压力增高。（2）内脏动脉扩张，有效循环血容量不足，致肾血管收缩，水钠储留 （3）低白蛋白血症。（4）肝静脉回流受阻，淋巴液生成过多。（5）继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。（6）继发性抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。成成 因因 门脉高压侧支循环示意图 腹壁静脉曲张血流分布及方向 9 9、腹壁和脐周静脉曲张、腹壁和脐周静脉曲张 10、脾肿大、脾肿大 11、胸腔积液、胸腔积液
8、12、肝脏、肝脏 肝大小：与肝内脂肪浸润、再生结节和肝纤维 化的程度有关。质地：坚硬。边缘：较薄。表面：早期尚光滑，晚期结节或颗粒状。压痛：肝细胞进行性坏死或炎症时可有轻压痛。13、其他、其他 并发症并发症 一、上消化道出血一、上消化道出血（最常见最常见的并发症）病因：食管、胃底静脉曲张破裂；急性胃粘膜糜烂；消化性溃疡。临床表现：大量呕血或黑粪，常引起失血性休克、肝性脑病，死亡率高。二、肝性脑病二、肝性脑病（最严重的并发症，最常见死亡原因）肝功能衰竭或门体分流引起的中枢神经系统神经 精神综合征。主要临床表现从人格改变、行为失常、扑翼样震 颤到出现意识障碍、昏迷、死亡。它是肝硬化最严重的并发症之
9、一。肝性脑病发病机制肝性脑病发病机制 病理生理基础：肝细胞功能衰竭 门体分流存在。氨中毒学说-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说 三、感染三、感染 1.1.自发性腹膜炎：自发性腹膜炎：致病菌：多为革兰氏阴性杆菌。临床症状：发热、腹痛、腹水迅速增长或持 续不减，严重者出现中毒性休克。体征：全腹压痛和/或腹膜刺激征，移动性浊音等。2.2.胆道感染胆道感染 3.3.肺炎肺炎 4.4.大肠杆菌败血症大肠杆菌败血症 四、肝肾综合征四、肝肾综合征（功能性肾衰竭）特征：自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性 低钠血症、低尿钠
10、，而肾无重要病理改变。机理：肾血管收缩，肾血流量和肾小球滤过率 持续降低。肝肾综合征参与因素肝肾综合征参与因素：1.交感神经兴奋性增高，去甲肾上腺素分泌增加。2.肾素血管紧张素系统活性增强，致肾血流量和肾小球滤过率降低。3.肾前列腺素合成减少，血栓素A2增加，使肾血管收缩，肾血流量减少。4.内毒素血症增加肾血管阻力。5.白三烯产生增加，在局部引起肾血管收缩。五、肝肺综合征五、肝肺综合征 三联征：严重肝病、肺血管扩张、低氧血症。临床表现：呼吸困难和低氧血症。六、原发性肝癌六、原发性肝癌 多在大结节性肝硬化或混合性肝硬化基础 上发生。实验室和其他检查实验室和其他检查 1 1、血分析、血分析 肝功能
11、代偿期：多正常。肝功能失代偿期：轻重不等的贫血。脾功能亢进：白细胞和血小板均减少。2 2、尿分析、尿分析 肝功能代偿期：一般无变化。出现黄疸时：尿胆红素阳性，尿胆原增加。3 3、肝功能试验、肝功能试验 肝功能代偿期：正常或轻度异常。肝功能代偿期：正常或轻度异常。肝功能失代偿期：肝功能失代偿期：转氨酶轻、中度增高；胆红素水平增高；白蛋白降低，球蛋白增高，白球比例倒置；凝血酶原时间延长，注射维生素K不能纠正。4 4、血清免疫学检查、血清免疫学检查 （1）甲胎蛋白（AFP）（2）病毒性肝炎标志物 （3）血清抗线粒体抗体 （4）血清抗平滑肌抗体、抗核抗体 5 5、腹水检查、腹水检查 应常规查：腹水细胞
12、计数，腹水总蛋白，腹水白蛋白，腹水培养，腹水细胞学检查。并同时查：血白蛋白。计算血清腹水白蛋白梯度（SAAG）。（1）肝硬化腹水肝硬化腹水：腹水白细胞平均值腹水白细胞平均值280106/L，最高最高500 106/L；多形核白细胞（多形核白细胞（PMN)占占2730，绝对值，绝对值 250 106/L。SAAG 11g/L。（2）自发性腹膜炎自发性腹膜炎：腹水白细胞腹水白细胞500 106/L；PMN 70，绝对值，绝对值250 106/L。腹水培养可有致病菌生长。腹水培养可有致病菌生长。（3）结核性腹膜炎：结核性腹膜炎：腹水细胞以淋巴细胞为主。腹水细胞以淋巴细胞为主。（4）血性腹水血性腹水当
13、高度怀疑癌变，应行细胞学检查。当高度怀疑癌变，应行细胞学检查。6 6、影像学检查影像学检查 （1）钡餐检查：食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状充盈 缺损，胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损。（2）B超：肝缘变钝，早期肝大，晚期各叶比例失调，边缘呈波浪型或锯齿型，肝光点回声增粗增多，不 均匀，可见结节，门静脉、脾静脉增宽，脾肿大，胆囊壁水肿，可见腹水征。（3）CT、MRI：早期肝大，晚期肝叶比例失调，肝裂 增宽，表面不规则，可见结节，脾大，腹水，门脉 增宽，侧支循环开放等。（4）放射性核素检查：肝摄取核素稀疏，左右叶比例 失调，脾核素浓集。7、内镜检查内镜检查 直接观察静脉曲张及其部位和程度，并可进行镜下治
14、疗。8、肝穿刺活组织检查肝穿刺活组织检查 见假小叶形成，可确诊肝硬化。9、腹腔镜检查腹腔镜检查（见图）食道静脉曲张 食道静脉曲张（红色征）食管静脉曲张破裂出血 镜下套扎治疗 诊断要点诊断要点（一）西医诊断（一）西医诊断 1 1病史病史 有病毒性肝炎、长期饮酒、药物史、输血史、家族遗传性疾病等有关病史。2症状体征症状体征 有肝功能减退和门静脉高压症的临床表现。肝质地坚硬有结节感。3实验室及其他检查实验室及其他检查 肝功能试验常有阳性发现。B超、CT、MRI有助于本病的诊断。肝活组织检查见假小叶形成，是肝硬化诊断的金指标金指标。（二）中医辨病与辨证要点（二）中医辨病与辨证要点 1辨病要点 臌胀需注
15、意与水肿、积证、痞满相鉴别。（1）臌胀与水肿的鉴别 臌胀与水肿的鉴别要点臌胀与水肿的鉴别要点 水肿 鼓胀 病因 外感六淫，饮食不节，劳倦太过 情志抑郁，酒食不节，感染虫毒，他病转化 病机 肺失宣降，脾失健运，气化不行 肝脾肾功能失调，气血水互结于腹内 病位 肺脾肾 肝脾肾 主症 水肿多在肌肤，由眼睑头面及下肢起，后至全身、腹部，皮色不变 水停腹内，腹部胀大坚满，四肢不肿或枯瘦，皮色苍黄，后四肢、全身水肿 （2）臌胀与积证的鉴别）臌胀与积证的鉴别 臌胀表现为腹部胀大，可见腹水，腹壁青筋暴露。而积证表现为腹内结块，或胀或痛，腹部无明显胀大，无腹水，但积证可发展为臌胀。（3）臌胀与痞满的鉴别）臌胀与
16、痞满的鉴别 痞满是指腹中自觉有胀满之感，按之柔软无物，无胀急之象。与臌胀之觉腹部胀满，且有腹部胀大或胀急之状，腹壁青筋暴露，腹内有积块不同。2 2辨证要点辨证要点 臌胀为本虚标实之证。辨证时，但注意辨别标实与本虚的主次。（1）辨标实 标实有气滞、血瘀、水停气滞、血瘀、水停的侧重。（2）辨本虚 本虚有脾气虚、气阴两虚、脾阳脾气虚、气阴两虚、脾阳虚、脾肾两虚、肝肾阴虚虚、脾肾两虚、肝肾阴虚之不同。鉴别诊断鉴别诊断 1 1、慢性肝炎、慢性肝炎 代偿期肝硬化应与各种原因引起的慢性肝炎鉴别。代偿期肝硬化有一定的门脉高压症的表现，而慢性肝炎则无。肝活检可确诊。2 2、原发性肝癌、原发性肝癌 短期内出现的进行性肝肿大，肝表面呈结节装，持续性肝区疼痛，甲胎蛋白明显增高，或肝功能正常，而甲胎蛋白持续异常，或有血性腹水出现，应注意原发性肝癌可能。3 3、与引起肝、脾肿大的血液病鉴别、与引起肝、脾肿大的血液病鉴别 可进行骨髓图片，甚至骨髓活检，必要时做肝活检。治疗治疗 一、中医治疗一、中医治疗 1 1.气滞湿阻气滞湿阻 主症：主症：腹大胀满，叩之如鼓，持续不减，食后 益甚，嗳气稍舒。胁下胀满，纳少，肢 体困