1、心脏病常见症状和体征心脏病常见症状和体征 心脏病常见症状 胸痛(Chest Pain)呼吸困难(Dyspnea)心悸（Palpitation)晕厥(Syncope)水肿（Edema)紫绀（Cyanosis)胸痛 病因 心源性 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性心包炎急性心包炎 心脏神经官能症心脏神经官能症 其它其它 心脏病常见症状 胸痛 问诊要点 1 1.部部 位位 2 2.性质与程度性质与程度 3 3.持续时间持续时间 4 4.诱因诱因 5 5.缓解方式缓解方式 6 6.放射放射 7 7.伴随症状伴随症状 心脏病常见症状 呼吸困难 病因 心脏因素：心功能不全心脏因素：心功能不全 心
2、包填塞等心包填塞等 心外因素心外因素:呼吸统疾病呼吸统疾病 血液系统等血液系统等 心脏病常见症状 心脏病常见症状 呼吸困难 问诊要点 发病急缓发病急缓 与体位、运动的关系与体位、运动的关系 伴随症状伴随症状 心悸 常见病因常见病因 心脏搏动增强心脏搏动增强 心律失常心律失常 心动过速心动过速 心动过缓心动过缓 心律不齐心律不齐 心脏神经官能症心脏神经官能症 心脏病常见症状 心脏病常见症状 心悸 问诊要点 诱因诱因 伴随症状伴随症状 原发病原发病 晕厥 病因 心源性心源性 心脏排血受阻心脏排血受阻 心律心律失失常常 其它其它 心脏病常见症状 心脏病常见症状 晕厥 问诊要点 发作体位发作体位 诱因
3、诱因 发作前症状发作前症状 伴随症状伴随症状 水肿 病因 全身性水肿全身性水肿 心源性心源性 肾源性肾源性 肝源性肝源性 其他原因其他原因 局部性水肿局部性水肿 局部炎症局部炎症 静脉回流受阻等静脉回流受阻等 心脏病常见症状 心脏病常见症状 水肿 问诊要点 既往病史 首发部位 伴随症状 心脏病常见症状 紫绀 中心性紫绀：心血管混血性 肺源性 周围性紫绀：周围耗氧相对增加 动脉缺血 混合性紫绀：心功能不全 异常血红蛋白衍化物 心脏病常见症状 紫绀 问诊要点：发病年龄 心、肺病史 伴随症状 心 脏 体 征 心室增大的体征 心率与节律改变 心音改变 心脏杂音 其它重要体征 左心室肥大 左心室肥大 心
4、尖搏动向左下移位 心尖搏动范围多大于2cm 心尖部抬举样冲动 心浊音界向左下扩大 右心室肥大右心室肥大 右心室肥大右心室肥大 心尖搏动向左移位 心前区抬举样冲动 剑突下心尖搏动(见于肺气肺伴右心肥厚)心前区隆起(见于儿童期即发病者)心浊音界向左扩大 梨形心 靴形心 二尖瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 心包积液 立位 卧位 心率与节律改变 快而规则快而规则：窦速、阵发性心动过速：窦速、阵发性心动过速 慢而规则慢而规则：窦缓、三度传导阻滞伴：窦缓、三度传导阻滞伴逸搏心律逸搏心律 心律不齐心律不齐：窦性心律不齐、早搏、：窦性心律不齐、早搏、二度或高度传导阻滞、房颤二度或高度传导阻滞、房颤 S1S1 S2S
5、2 心尖部心尖部 心尖部心尖部 心尖部心尖部 胸骨左缘及心尖部 心底部心底部 正常正常 S1S1增强增强 S1S1减弱减弱 S1S1分裂分裂 影响S1的强度 房室瓣的完整性 房室瓣的活动度 心室收缩率(dp/dt)S1增强的疾病 二尖瓣狭窄 心动过速 心脏高排状态 S1减弱的疾病 二尖瓣闭锁不全 一度房室传导阻滞 心肌损害 影响影响S S2 2强度的因素强度的因素 主动脉与肺动脉内压力 半月瓣的完整性和弹性 S2增强的疾病 P2增强见于:肺动脉高压 肺循环淤血 A2增强见于:高血压 主动脉粥样硬化 S2减弱的疾病 P2减弱见于肺动脉瓣病变 A2减弱见于主动脉瓣病变 呼气呼气 吸气吸气 通常分裂
6、通常分裂 固定性分裂固定性分裂 逆分裂逆分裂 1 2 1 A2P2 1 A2P2 1 A2P2 1 P2A2 1 2 额外音 奔马律（奔马律（gallop rhythm)二尖瓣开瓣音（二尖瓣开瓣音（opening snap)人工瓣膜替换术后的异常心音人工瓣膜替换术后的异常心音 奔马律奔马律 舒张中期奔马律舒张中期奔马律 收缩期前奔马律收缩期前奔马律 四音律四音律 开瓣音开瓣音 机理：机理：意义：二尖瓣狭窄意义：二尖瓣狭窄 人工瓣膜替换术后的异常心音人工瓣膜替换术后的异常心音 心脏杂音产生机理 1.血流加速 2.瓣膜病变 3.大血管或心腔扩大 4.分流 5.心腔内漂浮物 9 正常血流正常血流 流
7、速 血管壁 一、血流速度 各种液体有一个临界速度（常数Re），超过这一速度时，液体就变为湍流。雷诺常数Re=RDV/。R血管半径；V血流速度；D密度；粘度系数。V （血流速度快），Re ，产生湍流。液体粘度减低，越容易形成湍流；则 ，Re 。故贫血者易有杂音。二、瓣膜或通道的狭窄 血流通过狭窄的（或相对狭窄的）瓣膜、通道而产生杂音。血流经过时，在狭窄前后形成湍流。狭窄 相对狭窄 主动脉狭窄杂音示意图 二尖瓣狭窄杂音示意图 肺动脉瓣狭窄杂音示意图 三、关闭不全 原理同狭窄 收缩期 血流 舒张期血流 二尖瓣关闭不全杂音示意图 主动脉瓣关闭不全杂音示意图 四、异常通道 血流通过心腔内、或大血管的异常
8、通道时，形成湍流。室间隔缺损杂音示意图 动脉导管未闭杂音示意图 五、心 腔 内 漂 浮 物 六、血管扩张 A B C D E F G 杂音听诊要点 听杂音时应包括的内容 部位部位 时象时象 杂音的传导杂音的传导 杂音的音调杂音的音调 杂音的响度杂音的响度 杂音与呼吸、体位、运动及某些药物的关系杂音与呼吸、体位、运动及某些药物的关系 一、最响部位与传导方向 每一种瓣膜病都有其杂音最响部位。该部位主要与该瓣膜的损害、和血流方向有关。例如 Mitral stenosis：二尖瓣区最响 Aortic stenosis/insufficiency：主动脉瓣区最响 Ventricular septal d
9、efect：胸骨左缘、肋间 Patent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋间 杂音一般沿着血流方向传导。不同疾病传导方向不一样。例如 Mitral insufficiency：向左腋下、左肩胛下区传导。Mitral stenosis：局限，不传导。Aortic insufficiency：向心尖部，或沿胸骨下传。Aortic stenosis：向颈部传导 鉴别杂音是否传导而来？杂音的传导方向 二、时期 即杂音发生于收缩期或舒张期。根据其在心动周期的时相，分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音。前两者又分为早、中、晚期。意义：不同时期的杂音反映不同的疾病 例如 Mitral in
10、sufficiency：心尖部，全收缩期。Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期。Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期。Aortic stenosis：主动脉瓣区，收缩中期。Patent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋间，连续性。心脏杂音时象 S1 S2 S1 连续性杂音与往返性杂音的鉴别 三、性质（1）杂 音 性 质 柔和/粗糙 的程度 人们共知的 声音来形容 杂音粗糙 杂音柔和 吹风样 雷鸣样 叹气样 机器样 三、性质（2）指杂音的频率不同而表现的音色音调不同。不同病变有不同的杂音性质。不同性质的杂音具有不同的临床意义。杂音性质粗糙
11、常为器质性杂音；而性质柔和常为功能性杂音。例如：Mitral insufficiency：心尖部，全收缩期，吹风样。Mitral stenosis：心尖部，舒张中、晚期，雷鸣样（隆隆样）。Aortic insufficiency：主动脉瓣区，舒张早期，叹气样（泼水样）。Patent ductus arteriosus：胸骨左缘、肋间，连续性，粗糙的机器样。四、杂音强度与形态 强度：杂音的响度变化 影响因素：狭窄程度；瓣膜口压力阶差；血流速度；心肌收缩力 强度分级：根据Levine分级法将收缩期杂音分为6级（P138)。舒张期杂音不分级。记录法：2/6级；3/6级 意义：杂音2/6级，常为功能性
12、杂音；3/6级，为器质性杂音。收缩期杂音的强度分级 1级:杂音很微弱,所占时间很短,开始数秒可能听不到 2级:较易听到的弱杂音 3级:中等强度的杂音 4级:较响亮的杂音,常伴有震颤 5级:非常响亮,震耳,听诊器离开胸壁即听不到,均伴有震颤 6级:极响,听诊器距胸壁尚有一定距离亦可听到,有强烈的震颤 杂音形态：用心音图来记录杂音强度的变化规律所构成的声波形态。常见类型：递增型：Mitral stenosis 递减型：Aortic insufficiency 递增递减型：Aortic stenosis 连续型：patent ductus arteriosus 一贯型：Mitral insuffic
13、iency 一般来讲：器质性杂音：舒张期或连续型，粗糙，3/6级以上，有传导。功能性杂音：收缩期，柔和，2/6级以下，局限（不传导）。五、体位、呼吸、运动的影响 体位 某些杂音与体位有关，原因是使病变部位或血流更靠近体表；或影响了回心血量。例如 Mitral stenosis 左侧卧位清楚 Aortic insufficiency：前倾坐位清楚 由卧位变为站立位时，杂音减弱。呼吸影响 呼吸影响了左右心的回心血量，从而影响杂音的强度。如深吸气，右心回心血量增多，使三尖瓣、肺动脉瓣的杂音增强；深呼气时，二尖瓣、主动脉瓣杂音增强。运动 血流加速，杂音增强。体位与杂音的关系:二尖瓣脱垂 杂音描述举例
14、Mitral stenosis：心尖部舒张中晚期隆隆样递增型杂音，不传导，左侧卧位呼气末加强。Mitral insufficiency：心尖部 全收缩期3/6级 吹风样杂音，向左腋下传导，左侧卧位呼气末加强。Aortic insufficiency：主动脉瓣区 舒张早期叹气样杂音，向心尖部传导，前倾坐位呼气末增强。杂音的临床意义 1.杂音与心脏病的关系 心脏病可以产生杂音 有心脏病未必有杂音 有杂音未必有心脏病 2.功能性与器质性杂音的鉴别 功能性杂音功能性杂音：产生杂音处无器质性病变。器质性杂音器质性杂音：产生杂音处无器质性病变。相对性杂音相对性杂音：在疾病影响下，心室扩张、瓣环扩大，引起瓣
15、膜的狭窄或关闭不全，称为相对性狭窄或关闭不全，因此产生的杂音为相对性杂音。三者鉴别点见（P139P140)器质性与功能性收缩期杂音-鉴别点 器质性 功能性 部位 任何听诊区 肺瓣区或心尖部 持续时间 长,遮盖S1 短,不遮盖S1 性质 吹风样,粗糙 吹风样,柔和 传导 较广而远 比较局限 强度 3/6级以上 2/6级以下 心脏大小 房室增大 正常-二个相对性杂音 Graham-Steells murmur 各种病变引起的肺动脉扩张造成肺动脉瓣相对性关闭不全，因此在肺动脉瓣区出现的舒张期递减型杂音。鉴于mitral stenosis、肺动脉高压。Austin-Flints murmur 在主动脉
16、瓣关闭不全时，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相对性二尖瓣狭窄而产生舒张期隆隆样杂音，见于Aortic insufficiency。收缩期杂音的临床意义 收 缩 期 功能性功能性 器质性器质性 相对性相对性 二尖瓣区二尖瓣区 有 有 有 三尖瓣区三尖瓣区 一般无 极少见 多见 主动脉主动脉 瓣区瓣区 无 有 有 肺动脉肺动脉 瓣区瓣区 多见 有 有 胸骨左缘胸骨左缘 3、4肋间肋间 无 有 无 舒张期杂音临床意义 舒 张 期 功能性功能性 器质性器质性 相对性相对性 二尖瓣区二尖瓣区 无 有 Austin-Flint 三尖瓣区三尖瓣区 无 有 无 主动脉主动脉 瓣区瓣区 无 有 无 肺动脉肺动脉 瓣区瓣区 无 少见 有 连续性 胸骨左缘胸骨左缘 2 肋间肋间 无 有 机器样 无 生理性杂音与病理性杂音的鉴别 生理性 病理性 听诊部位 肺动脉瓣 某一瓣区 心尖部 时象 收缩期 收缩期或舒张期 强度 低于2级 强于3级 性质 柔和 粗糙 传导 不传导 常传导 器质性与相对性二尖瓣狭窄杂音 鉴别点 器质性 相对性 心尖部舒 粗糙,收缩期 柔和,舒张中期 张期杂音 前有增强 呈递增型 拍击样