1、危重病人的营养支持危重病人的营养支持 nutritive support of critical patient 宁 夏 医科大总医 院 ICU 丁欢 主要涉及内容主要涉及内容 创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变 危重病人临床营养支持的目的危重病人临床营养支持的目的 病人营养状态的评定病人营养状态的评定 营养支持的时机、途径、方法营养支持的时机、途径、方法 危重病人营养支持应掌握的原则危重病人营养支持应掌握的原则 肠外营养支持（肠外营养支持（parenteral nutrition,PN）肠内营养支持（肠内营养支持（enteral nutrition,EN
2、）危重病人营养支持的监测危重病人营养支持的监测 能量能量 机体的能量需要优先于其他所有需要机体的能量需要优先于其他所有需要.测定单位测定单位:千卡千卡 (Kcal)(Kcal)千焦千焦 (KJ)(1Kcal=4.2KJ)(KJ)(1Kcal=4.2KJ)作用：作用：肌肉运动、代谢反应肌肉运动、代谢反应 维持体温、传递神经冲动维持体温、传递神经冲动 来源：来源：1 1克蛋白质克蛋白质 4 Kcal (104 Kcal (1015%)15%)1 1克脂肪克脂肪 9 Kcal (359 Kcal (3545%)45%)1 1克碳水化合物克碳水化合物 4 Kcal (454 Kcal (4555%)5
3、5%)代谢率变化百分率代谢率变化百分率 115 110 100 50 70 80 10 60 90 30 40 0 20-5-10-15 70 70%60%50%40%10%20%30%正常 烧伤面积 多发创伤 严重感染 长骨骨折 腹膜炎 中小手术后 中度禁食 创伤或感染后外科病人的能量需要变化创伤或感染后外科病人的能量需要变化 二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就 营养支持营养支持 抗生素抗生素 输血技术输血技术 重症监护与支持重症监护与支持 麻醉技术麻醉技术 免疫调控免疫调控 体外循环体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery 创伤创伤/感染感染
4、神经内分泌改变神经内分泌改变 皮质激素 肾上腺素 胰高糖素 能量代谢增高能量代谢增高 蛋白质分解代谢加速蛋白质分解代谢加速 糖代谢紊乱糖代谢紊乱 体重下降体重下降 胰岛素 创伤应激感染后的神经内分泌与代谢创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变的关系改变的关系 儿茶酚胺 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 各种手术后的氮丢失各种手术后的氮丢失 乳腺癌手术 腹股沟疝修补术 阑尾炎腹腔感染 迷走神经切断及 幽门成形术 胃次全切除术 粗隆下截骨术 胆囊切除术（复杂）溃疡病穿孔修补术（感染）全胃切除术 平均氮丢失(g)15 18 49 54 65 75 114 136 175 时限（天）10 12 10 10 5 5
5、10 10 10 营养消耗 营养需求 营养摄入 营养不良 并发症 疾 病 并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长 营养不良的结果营养不良的结果 医疗费用增高 临床营养支持的目的临床营养支持的目的 临床营养支持临床营养支持 维持氮平衡维持氮平衡 保持瘦肉体保持瘦肉体 维持细胞正常代谢维持细胞正常代谢 支持组织器官功能支持组织器官功能 参与机体生理功能参与机体生理功能 修复组织器官机能修复组织器官机能 促进病人康复促进病人康复 危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应 调节免
6、疫功能，增强机体抗病能力 影响疾病的发展与转归 营养支持与ICU预后 MICU调查：N138，营养摄入过低和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人预后。Robinson L,et al.CCM.2004;32:350.MICU调查：N200,有计划的营养支持管理，明显缩短了机械通气时间。Barr L,et al.Chest.2004；125：144557 1.1.病史病史 营养不良的原因营养不良的原因 2.2.静态指标静态指标人体测量指标人体测量指标 体重体重(kg)(kg)=100100 体重体重 实测体重实测体重 标准或平时体重标准或平时体重 体重下降和营养不
7、良状况体重下降和营养不良状况 标准值标准值 营养状况营养状况 90 无营养不良无营养不良 8090 轻度营养不良轻度营养不良 6080 中度营养不良中度营养不良 30：肥胖肥胖 18-20：可能营养不良：可能营养不良 18：营养不良营养不良 男性男性BMI10，女性，女性BMI12，死亡风险极大，死亡风险极大 BMI20，临床转归不佳，临床转归不佳 老年人老年人BMI10mm 40%50%*30%39%*13mm 上臂中部肌周长 男20.2cm 40%50%*30%39%*18.6cm 肌酐/身高指数 1 60%80%*40%59%*40%*白蛋白 35g/L 2834g/L 2127g/L
8、21g/L 转铁蛋白 2.52.0g/L 1.82.0g/L 1.61.8g/L 2000 12002000 9001200 15g*营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价 经验性估计经验性估计：轻度应激：轻度应激：202030kcal/30kcal/天；天；中度应激：中度应激：303040kcal/40kcal/天；天；重度应激：重度应激：404050kcal/50kcal/天；天；特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等特殊病例（严重复合伤、大面积烧伤、严重感染等）：）：606080kcal/80kcal/天。天。HarrisHarris-BenedictBenedict预计公式预计
9、公式：静息能量代谢静息能量代谢 REE(男男)=66.47+13.75体重体重+5身高身高-6.76年龄年龄 REE(女女)=65.09+9.56体重体重+1.85身高身高-4.68年龄年龄 危重病人危重病人能量需求的评估能量需求的评估 间接测热法间接测热法：通过测定氧耗及二氧化：通过测定氧耗及二氧化碳产量来间接计算代谢率。是现代临床碳产量来间接计算代谢率。是现代临床的金标准。的金标准。危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则 “允许性”低热卡 应激早期合并有全身炎症反应的急性重症病人能量供给在2025 kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许
10、性允许性”低热卡喂养。低热卡喂养。补充代谢需要的底物，补充代谢需要的底物，避免加重应激状态下的代谢紊乱避免加重应激状态下的代谢紊乱 避免营养支持相关的并发症，如高血糖、避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等高碳酸血症、淤胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等 营养支持的时机营养支持的时机 1、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。、水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正。2、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。、休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定。3、临床无大出血情况。、临床无大出血情况。4、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。、血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳。5、肝、肾衰
11、竭经过初步处理或经血液净化治疗、肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗 趋于稳定；趋于稳定；6、胆道梗阻解除。、胆道梗阻解除。营养支持途径与选择原则营养支持途径与选择原则 通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）为主要的营养供给方式 TPN PN+EN TEN 肠外营养支持肠外营养支持（parenteral nutrition,PN）Total parenteral nutrition,TPN Partial parenteral nutrition,PPN 应用指征应用指征 TPN:1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有
12、尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。肠外营养支持肠外营养支持（parenteral nutrition,PN）不宜给予肠外营养支持的情况：不宜给予肠外营养支持的情况：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；严重肝功能衰竭，肝性脑病；急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；严重高血糖尚未控制。碳水化合物碳水化合物 种类种类:单糖单糖:葡萄糖、果糖、半乳糖；葡萄糖、果糖、半乳糖；双糖双糖:蔗糖、麦芽糖、乳糖；蔗糖、麦芽糖、乳糖；多糖多糖:淀粉、糊精、糖元、淀粉、糊精、糖元、功能功能:提供能量提供能量;构成细胞，构成神经组织；构成细胞，构成神经组织；保肝解毒作用；保肝解毒作
13、用；需求需求:最低需要量最低需要量 100100克克/天天.(防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒防止蛋白组织过度分解和酮症酸中毒)肠外营养支持肠外营养支持 主要营养素及其应用原则 1 肠外营养支持肠外营养支持 主要营养素及其应用原则1 重症病人营养支持的重要策略：重症病人营养支持的重要策略：葡萄糖：脂肪保持在葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，强化胰岛素强化胰岛素治疗治疗控制血糖水平控制血糖水平。脂肪脂肪 组成组成:大豆油大豆油/红花油、卵磷脂、甘油。红花油、卵磷脂、甘油。功能功能:1.:1.浓缩的能源浓缩的能源;2.2.构成机体组织；构成机体组织；3.3.必需脂肪酸的来源必需脂肪酸的来源;
14、4.4.促进脂溶性维生素的吸收促进脂溶性维生素的吸收;5.5.维持体温，保护脏器；维持体温，保护脏器；6.6.饱腹作用饱腹作用 (延长胃的排空延长胃的排空).).需求需求:1.:1.占总能量的占总能量的 30%30%50%;50%;2.2.平衡摄入各种脂肪酸平衡摄入各种脂肪酸;3.3.必需脂肪酸不低于总能量的必需脂肪酸不低于总能量的 3%3%肠外营养支持肠外营养支持 主要营养素及其应用原则2 细胞膜 肠外营养支持肠外营养支持 主要营养素及其应用原则2 常用类型：长链脂肪乳剂（LCT）中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）。10，20，30。每500ml将分别提供2.3MJ（500kcal）.4.
15、18MJ（1000kcal）和6.27MJ（1500kcal）。危重成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的4050，11.5gkg d 肠外营养支持肠外营养支持 主要营养素及其应用原则2 脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用产生影响脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用产生影响 含脂肪的全营养混合液应含脂肪的全营养混合液应24小时内匀速输注小时内匀速输注 如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。小时。氨基酸氨基酸/蛋白质蛋白质 肠外营养的核心。肠外营养的核心。目的：提供氮源，合成蛋白质。目的：提供氮源，合成蛋白质。输入要求：氮量足够，同时有足够的非蛋
16、白热量供给。输入要求：氮量足够，同时有足够的非蛋白热量供给。组成：结晶组成：结晶L-氨基酸。氨基酸。含有各种必需氨基酸（含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸）及非必需氨基酸（NEAA）。）。EAA与与NEAA的比例为的比例为1：11：3。肠外营养支持肠外营养支持 主要营养素及其应用原则3 肠外营养支持肠外营养支持 主要营养素及其应用原则3 细胞内氨基酸的平衡细胞内氨基酸的平衡 支链氨基酸（支链氨基酸（BCAA）BCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病。病。精氨酸精氨酸 能调理机体的免疫功能能调理机体的免疫功能，在复方氨基酸液在复方氨基酸液增加精氨酸的含量达增加精氨酸的含量达2%，将有利于增加将有利于增加病人的免疫功能病人的免疫功能。肠外营养支持肠外营养支持 主要营养素及其应用原则3 谷氨酰胺谷氨酰胺 利于蛋白质合成利于蛋白质合成 改善免疫功能改善免疫功能 是肠粘膜细胞，淋巴细胞所需的能量底物是肠粘膜细胞，淋巴细胞所需的能量底物 组织特殊营养组织特殊营养 非蛋白能量非蛋白能量/氮的