1、危重病人的肠内营养支持危重病人的肠内营养支持 2017年8月 黄稀 危重症治疗的三大支柱性技术危重症治疗的三大支柱性技术 1.机械通气 2.持续血流净化 3.营养支持 肠内营养支持（肠内营养支持（EN）定义：经胃肠道用口服或鼻饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素 原则：当肠胃功能允许时，应首选肠内营养。（早喂养你的病人，选择适合他的营养制剂！）护理临床思维历程护理临床思维历程 哪些患者适宜用肠内营养支持？肠内营养支持的途径有哪些？如何选择肠内营养制剂？胃肠内营养护理要点有哪些？肠内营养适应症肠内营养适应症 经口摄食不足或不能经口摄食者 口腔肿瘤、咽喉肿瘤手术后 营养素需要增加
2、而摄食不足者，如：脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及化疗或放疗时、畏食、抑郁症；中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽着 肠内营养适应症肠内营养适应症 胃肠道疾病胃肠道疾病胃肠道瘘胃肠道瘘炎性肠道疾病（溃疡性炎性肠道疾病（溃疡性 结肠炎与克罗恩病）结肠炎与克罗恩病）短肠综合征短肠综合征 不完全肠梗阻和胃排空障碍不完全肠梗阻和胃排空障碍 多发性创伤与骨折及重度烧伤患者多发性创伤与骨折及重度烧伤患者 肠道检查准备及手术前后营养补充肠道检查准备及手术前后营养补充 肿瘤患者辅助放、化疗时肿瘤患者辅助放、化疗时 急性胰腺炎的恢复期与胰瘘急性胰腺炎的恢复期与胰瘘 围手术期营养支持
3、围手术期营养支持 小儿吸收不良，低体重早产儿小儿吸收不良，低体重早产儿 （应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂）（应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂）慢性消化性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的慢性消化性疾病，如因恶性肿瘤、艾滋病等造成的营养不良营养不良 重度厌食者合并白蛋白能量营养不良的患者重度厌食者合并白蛋白能量营养不良的患者 肠内营养适应症肠内营养适应症 肠内营养禁忌症肠内营养禁忌症 小肠广泛切除后早期小肠广泛切除后早期(1(1个月个月)和空肠瘘和空肠瘘 处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻消化道出血、腹膜
4、炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期急性期 严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者 急性重症腹膜炎急性期急性重症腹膜炎急性期 急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢 年龄小于三个月的婴儿年龄小于三个月的婴儿 肠内营养制剂的主要成分肠内营养制剂的主要成分 百普力（百普素）百普力（百普素）乳清蛋白水解物 能量密度是1kcalml 无纤维素，少渣 不宜长期使用 肠内营养制剂的主要成分肠内营养制剂的主要成分 能全力能全力 膳食纤维（大豆多糖等）能量密度为11.5kcalml 酪蛋白 可形成大便 肠内营养制剂的主要成分肠内营养制剂的主要成分
5、瑞代瑞代 营养成分完全，专供糖尿病患者使用的肠内营养制剂 美100ml含有蛋白质3.4g、脂肪3.2g、糖3.5g 能量密度为0.9kcal/ml 本品含有玉米淀粉和木薯淀粉，因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷 本品不含牛奶蛋白。适用于对牛奶蛋白过敏的患者 丰富的膳食纤维含量有助于维持胃肠道功能 胃管的选择（胃管的选择（短期留置鼻饲管，长期经皮胃肠导管）橡胶胃管橡胶胃管 不抗酸，易腐蚀易损坏弹性差，管壁厚管腔小，有异味质量重-每周更换 塑料胃管塑料胃管 聚氯乙烯、聚氯乙烯、PVC 管道柔软易曲，长期放置管道变硬，可能含有致癌物-每周更换 聚氨酯胃管聚氨酯胃管 柔软易曲，对机体刺激
6、性小，弹性好无异味，生物相容性，耐胃酸腐蚀，管壁薄但很结实，价格较贵-6周更换 脱管的防治措施脱管的防治措施-管道固定管道固定 交叉分支固定法交叉分支固定法 鼻部 管道 三种肠内营养输注方式比较三种肠内营养输注方式比较 优点优点 缺点缺点 适应症适应症 一次性投给 操作简单，患者有较多活动时间 胃肠并发症多 仅适用于鼻胃管。胃造口病人 间隙重力滴注 同上 胃肠并发症较多，增加护理工作量 适用于鼻饲喂养的病人 营养泵持续输注 胃肠并发症最少，营养吸收最后 活动时间少 危重病人及空肠造口的病人 营养液输注的浓度、温度和速度营养液输注的浓度、温度和速度 容量由少到多 首日500ml，尽早25日那日达
7、到全量 浓度由低到高：温开水到营养液 速度由慢到快 首日肠内营养输注2050ml/h，次日80100ml/h,约1224小时内输注完毕 有条件情况下可用输注泵控制输注速度 根据患者对营养液的耐受、血糖值、营养液性质等确定速度 温度：3840度（春秋冬季应用加温器）胃肠内营养护理要点有哪些胃肠内营养护理要点有哪些 肠内营养，护理是关键 患者营养评估患者营养评估 营养途径选择营养途径选择 并发症的预防调“六度六度”浓度、速度、温度、舒适度、清洁度、角度 肠内营养并发症观察 护理评估护理评估 机体营养状况评估 误吸风险性评估 胃肠耐受性评估 营养评价的指标营养评价的指标 体重 体重减轻是营养不良的显
8、性指标 上臂肌周径、肱三头肌皮褶、厚度 肌酐升高指数 血清白蛋白、血红蛋白 免疫功能：淋巴细胞指数 氨平衡 误吸风险的评估误吸风险的评估 应当对接受肠内营养支持的患者评估误吸的风险，采取降低误吸危险的措施 1.肠内营养途径是否合适 2.肠内营养管道位置是否合适 3.床头高度是否合适 胃肠耐受性评估胃肠耐受性评估 胃动力检测 通过每4小时回抽胃内残余量，检测胃排空能力，及时发现胃排空延迟或胃潴留 2.肠动力检测 肠鸣音亢进，腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现，通过听肠鸣音、观察腹泻和便秘，以了解肠动力 常见并发症的分类常见并发症的分类 胃肠道并发症 代谢性并发症 机械性并发症 感染性并发症 胃肠道
9、方面的并发症胃肠道方面的并发症 恶心、呕吐、胃潴留、腹胀、腹痛、腹泻、上消化道出血 原因 危重病人胃肠道蠕动功能下降。甚至存在胃瘫 营养液气味难闻 渗透压高，脂肪含量高 乳糖不耐受 鼻饲营养液鼻饲泵入速度过快 营养液温度过低 浓度过高 不适当营养液配置等 营养液高渗透压或鼻饲速度过快，肠腔内渗透压负荷过重，胆盐不能再吸收或小肠吸收不良 危重病人低蛋白血症，胃肠道水肿，绒毛吸收下降，引起吸收障碍和腹泻 营养液被细菌，真菌污染或温度降低 部分病人对肠道中的某些成分过敏 腹泻原因腹泻原因与抗生素相关因素与抗生素相关因素 抗生素应用后菌群失调导致致病菌生长。致病菌和毒素均可引起肠道黏膜损伤和炎症反应，
10、导致腹泻的发生 广谱抗生素的应用，破坏了肠道的正常菌群，使肠道生理性细菌明显减少，糖和胆汁的代谢异常导致渗透性腹泻 抗生素的变态反应，毒性作用直接刺激肠黏膜，使黏膜绒毛缩短，导致腹泻 腹泻原因腹泻原因与机械通气有关与机械通气有关 机械勇气病人病情危重，为防止应激性溃疡，常使用制酸剂，可导致胃酸酸度下降，利于细菌繁殖，并可导致细菌下移至肠道，引起感染性腹泻 危重病人由于感染因素，已有不同程度的纳差，机械性通气后的正压会阻碍胃肠道血回流和胆汁排泄，是消化吸收功能下降，而引起腹泻 腹泻原因腹泻原因与鼻饲药有关与鼻饲药有关 危重病人长期卧床，制动，病多伴有胃肠功能不良，临床上多给与一些胃动力药物辅助治
11、疗，如吗丁啉、四磨汤等，这些药物治疗剂量可导致腹泻 危重病人借助中医治疗时，多应用清热润肺、凉血解毒的方剂，如大黄可导致腹泻 并发症并发症-胃潴留胃潴留 经胃肠营养患者应检查胃腔残余量，避免误吸的风险 服用胃动力药物 进行必要的腹部按摩，加速胃肠蠕动，促进胃肠排空 代谢性并发症代谢性并发症 电解质紊乱：脱水，水电解质和微量元素异常 糖代谢异常：高血糖多见，因危重病人存在应激性高血糖，应给予胰岛素控制，血糖监测及调整。倾倒综合样症状：因大量高渗液进入小肠，将大量细胞外液吸入小肠，以致循环血量下降，因此，开始鼻饲时，应从低浓度、小剂量开始 护理护理 抬高床头 30度45度（可以减少吸入性肺炎的发生）注意六度 浓度、速度、温度、舒适度、清洁度、角度 做好鼻饲管及口腔的护理 管道固定牢靠，做好管道标识，每班交接记录、定时冲洗保持管道通畅、合理给药（鼻部护理：每天更换固定管道上的胶布，清洁鼻部皮肤）做好并发症的检测和处理 腹泻的护理腹泻的护理 解除导致腹泻的因素 密切观察生命体征的变化，注意水电解质、酸碱平衡的倾向 正确记录排便次数、量、形状、观察肠鸣音变化 做好肛周皮肤护理，保持皮肤清洁及完整性 正确遵医嘱用药，观察用药后的效果 Thank You