1、心肌微血管病变心肌微血管病变 怀化市第三人民医院心内科怀化市第三人民医院心内科 谭碧峰谭碧峰 主任医师主任医师 劳力性胸劳力性胸痛痛 运动平板检测阳性运动平板检测阳性 冠脉造影提示：冠脉慢血流冠脉造影提示：冠脉慢血流 诊诊 断断？心肌微心肌微血管病血管病变变！心肌微血管网结构及动脉微循环心肌微血管网结构及动脉微循环 冠状大动脉：位于心外膜，冠状大动脉：位于心外膜，血管直径血管直径500um5mm，CAG可见，可见，PCI可处理。可处理。冠状中动脉和前小动脉：大动脉冠状中动脉和前小动脉：大动脉分支，血管直径分支，血管直径100um500um，CAG200um以上可见，以上可见，PCI不可不可处理
2、处理 冠状小动脉：位于心冠状小动脉：位于心肌间，血管直径小于肌间，血管直径小于 100um，CAG不可见，不可见，PCI不可处理。不可处理。冠状大动脉冠状大动脉 冠状小动脉冠状小动脉 冠状中动脉冠状中动脉 冠状冠状静脉静脉 进入心肌发散为进入心肌发散为树枝状的网状结构树枝状的网状结构 心肌微静脉心肌微静脉 心心 心心 肌肌 肌肌 动动 内内 脉脉 阻阻 微微 力力 循循 血血 环环 管管 150um的微动脉的微动脉 心肌微血管病的定义 由于各种危险因素、冠状动脉、心肌疾病引由于各种危险因素、冠状动脉、心肌疾病引起起心肌内阻力血管心肌内阻力血管的病变而导致在的病变而导致在冠脉造影冠脉造影正常正常
3、或或没有发现冠脉梗阻证据没有发现冠脉梗阻证据的患者身上出的患者身上出现心绞痛症状，部分患者可能反复出现不明现心绞痛症状，部分患者可能反复出现不明原因（慢性）呼吸困难。原因（慢性）呼吸困难。Circulation,2009,120 Circulation,2009,120 心肌微血管病的流行病学 心肌微血管病变患者心肌微血管病变患者部分部分为为存在心绞痛冠脉造影正存在心绞痛冠脉造影正常患者常患者。冠脉造影正常的患者中约冠脉造影正常的患者中约有有20%-30%存在心绞痛。存在心绞痛。国内目前还没有心肌微血国内目前还没有心肌微血管病流行病学资料。管病流行病学资料。心肌微血管病的发生机制 内皮细胞、基
4、底内皮细胞、基底 膜受损膜受损 微血管对调节信号的反应降低微血管对调节信号的反应降低 微血管网内血流紊乱微血管网内血流紊乱 微血管内高凝微血管内高凝 状态状态 生长激素水生长激素水平增高平增高 微血管内高微血管内高灌注状态灌注状态 微血管内壁增厚、血管扭曲、血管壁渗透性增高、微血管内壁增厚、血管扭曲、血管壁渗透性增高、微血管内血栓形成及血管闭塞。微血管内血栓形成及血管闭塞。病理变化病理变化 心肌微血管病的病理改变 病变组 正常对照组 管径狭窄管径狭窄 管壁增厚管壁增厚 周围组织结构紊乱周围组织结构紊乱 Circulation,2009,120 收缩功能障碍收缩功能障碍 局部室壁运动局部室壁运动
5、 节段灌注减少节段灌注减少 舒张功能障碍舒张功能障碍 心肌轻微梗死心肌轻微梗死/纤维化纤维化 心肌代谢异常心肌代谢异常/ST段异常段异常 心内膜下灌注减少心内膜下灌注减少 内皮和微血管功能障碍内皮和微血管功能障碍 短期短期 长期长期 心肌需氧心肌需氧/消耗矛盾时间长短消耗矛盾时间长短 反复反复/进行性心肌缺血的特点进行性心肌缺血的特点 J Am Coll Cardiol.2009 Oct 20;54(17)心肌微血管病变的自然病程 与心肌微血管病变相关的临床疾病 冠脉慢血流综合症冠脉慢血流综合症 1.Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 20
6、11,13(Suppl 1):P147.2.European Heart Journal,doi:10.1093/eurheartj/ehl002.3.J Thromb Haemost 2004;2:190307.4.Clin Res Cardiol(2010)99:475481.冠脉慢血流综合征冠脉慢血流综合征 心肌微血管病分类 有常见冠心病危险有常见冠心病危险因素而无梗阻性冠因素而无梗阻性冠心病和心肌病的患心病和心肌病的患者。通过减少危险者。通过减少危险因素程度的治疗可因素程度的治疗可能可以改善微血管能可以改善微血管功能。功能。本身就有原发性或本身就有原发性或继发性心脏病的患继发性心脏病的
7、患者，他们的心肌间者，他们的心肌间质内冠状小动脉正质内冠状小动脉正发生重构。药物治发生重构。药物治疗是否可以改善大疗是否可以改善大部分的微血管功能部分的微血管功能目前尚不清楚目前尚不清楚。有梗阻性冠心病的有梗阻性冠心病的患者。包括冠脉结患者。包括冠脉结构正常但合并有心构正常但合并有心绞痛和冠脉造影显绞痛和冠脉造影显示可能是由于微血示可能是由于微血管病变导致大量血管病变导致大量血小板聚集形成梗阻小板聚集形成梗阻的患者。的患者。I类类 Camici和和Crea将心肌微血管病患者分为如下四类将心肌微血管病患者分为如下四类“医源性冠状微血“医源性冠状微血管功能障碍”，包管功能障碍”，包括冠脉血运重建后
8、括冠脉血运重建后形成远端栓塞患者形成远端栓塞患者。II类类 III类类 IV类类 N Engl J Med.2007 Feb 22;356(8)心肌微血管病的检查手段 目前的医疗技术条件下，还无法对活体心肌微血管情况进行目前的医疗技术条件下，还无法对活体心肌微血管情况进行直接观察直接观察，只能通过，只能通过对对心肌血流量心肌血流量、冠状动脉血流储备和冠状动脉循环血量冠状动脉血流储备和冠状动脉循环血量等指标的测定来等指标的测定来反映微血反映微血管功能管功能。观察患者冠脉内血流储备、心肌血流情况，应激观察患者冠脉内血流储备、心肌血流情况，应激状态时的患者是否出现心绞痛、呼吸困难。状态时的患者是否出
9、现心绞痛、呼吸困难。正电子正电子发光影发光影像像（SPECT/PET）心脏核心脏核磁共振磁共振成像成像 MR 冠脉内冠脉内多普勒多普勒超声超声 腺苷腺苷/乙乙酰胆碱酰胆碱激发激发试验试验 基线基线 乙酰胆碱乙酰胆碱 硝酸甘油硝酸甘油 红色箭头所示为试验时出现红色箭头所示为试验时出现ST段弓背上抬段弓背上抬 正常冠脉正常冠脉 刺激试验时冠脉刺激试验时冠脉 静息灌注时冠脉静息灌注时冠脉 Heart,2010,96 乙酰胆碱激发试验 诊断要点 有心绞痛症状、心电图及运动实验阳性而冠脉有心绞痛症状、心电图及运动实验阳性而冠脉造影阴性。造影阴性。检查发现冠脉血流减少或微循环障碍、排除其检查发现冠脉血流减
10、少或微循环障碍、排除其他原因（如冠脉痉挛、肥厚型心肌病等）引起他原因（如冠脉痉挛、肥厚型心肌病等）引起微血管循环障碍的疾病。微血管循环障碍的疾病。心肌活检或尸检发现微血管病变证据。心肌活检或尸检发现微血管病变证据。心肌微血管病的治疗 2006年ESC和2007年中国稳定性心绞痛治疗指南;Heart 2012,98.控制危险因素控制危险因素 控制血压、血糖、血脂控制血压、血糖、血脂 控制体重、戒烟以及改善生活方式控制体重、戒烟以及改善生活方式 抗凝治疗抗凝治疗 控制心绞痛控制心绞痛 有证据显示阿司匹林抗血小板为有证据显示阿司匹林抗血小板为I级适级适应症应症 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 受体阻滞剂受
11、体阻滞剂 单独或联用（单独或联用（Level B）硝酸酯类药物硝酸酯类药物 ACEI/ARB（合并高血压时推荐使用（合并高血压时推荐使用ACEI）。）。他汀类（合并高脂血症时使用他汀）。他汀类（合并高脂血症时使用他汀）。原则：尽可能改善微血管内血流原则：尽可能改善微血管内血流 KATP channel opening ATP敏感的钾离子通道开放作用敏感的钾离子通道开放作用-扩张微小冠脉，增加缺血区氧供扩张微小冠脉，增加缺血区氧供-模拟缺血预适应，保护心肌模拟缺血预适应，保护心肌 尼可地尔尼可地尔 Nitrates-like effects 类硝酸酯作用类硝酸酯作用-扩张大冠脉和容量血管扩张大冠
12、脉和容量血管-降低前负荷降低前负荷 尼可地尔尼可地尔:具有独特双重机制的具有独特双重机制的K K通道开放剂通道开放剂 如何诊断心肌微血管病？如何诊断心肌微血管病？如何更准确的诊断心肌微血管病？如何更准确的诊断心肌微血管病？BNP hs-CRP 血浆血浆D-二聚体二聚体 血小板计数及红细胞形态血小板计数及红细胞形态 现病史现病史 临床症状临床症状 危险因素危险因素 心电图心电图 运动平板运动平板 心肌微血管心肌微血管 功能检测功能检测 冠脉造影冠脉造影 诊断诊断 设计危险因子累设计危险因子累计分数量表对患计分数量表对患者进行危险分层者进行危险分层 心室壁节段运动异常心室壁节段运动异常 心肌舒缩能
13、力心肌舒缩能力改变改变 冠脉内血流情况改变冠脉内血流情况改变心肌灌注情况变化心肌灌注情况变化 年龄、性别、血糖、年龄、性别、血糖、血脂、血压、心肌酶血脂、血压、心肌酶学、肌酐水平、心电学、肌酐水平、心电图图ST段异常、既往心段异常、既往心绞痛病史等情况绞痛病史等情况 心功能评心功能评价价 冠脉内血冠脉内血流情况流情况 传统冠心传统冠心病危险因病危险因素素 心肌微血管病面临的诊断问题 如何对患者进行危险分层？如何对患者进行危险分层？如何制定最佳治疗方案？如何制定最佳治疗方案？抗血小板、抗血小板、抗凝药物联用？抗凝药物联用？肝素肝素 低分子肝素低分子肝素 氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林 急性冠
14、脉综合征患者急性冠脉综合征患者获益，但是否适用于获益，但是否适用于心肌微血管病变患者心肌微血管病变患者？是否需要抗凝？是否需要抗凝？高凝状态时是否加用？高凝状态时是否加用？I类证据类证据 糖蛋白糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 是否会是否会获获益益？心肌微血管病的治疗方案 药物治疗药物治疗 中危、高危组中危、高危组 药物？药物？改善生活改善生活 方式？方式？低危组低危组 如何选择最如何选择最优化的个体优化的个体化治疗方案化治疗方案 如何选择心肌保护药物？如何选择心肌保护药物？-受体阻滞剂受体阻滞剂 钙离子受体拮抗剂钙离子受体拮抗剂 他汀类药物他汀类药物 ACEI/ARB类药物类药物
15、 以患者症状改以患者症状改善、长期生存善、长期生存率、不良事件率、不良事件发生率作为评发生率作为评估标准估标准 改善心肌需改善心肌需氧氧/供氧矛供氧矛盾，防心室盾，防心室重构重构 改善心肌能量代谢类药物改善心肌能量代谢类药物 心肌微血管病的治疗方案 是否需要溶栓治疗？是否需要溶栓治疗？溶栓溶栓or不溶栓不溶栓 是否需与风是否需与风险分层结合险分层结合评估评估 剂量？剂量？如何评估溶如何评估溶栓风险（确栓风险（确立溶栓禁忌立溶栓禁忌症？）症？）使用何种溶使用何种溶栓药物？栓药物？如何评估溶如何评估溶栓治疗时机栓治疗时机 最佳时间最佳时间窗口的确窗口的确定？定？心肌微血管病治疗面临的问题 以下治疗
16、尚需进一步明确疗效及风险以下治疗尚需进一步明确疗效及风险 血浆置换血浆置换 干细胞移植干细胞移植 心内自动除颤仪心内自动除颤仪 心肌微血管病治疗进展与设想 小结 2 3 1 诊断：结合症状、体征、实验室检查，排除诊断：结合症状、体征、实验室检查，排除其他引起心绞痛的情况或心肌活检确诊。其他引起心绞痛的情况或心肌活检确诊。疾病特点：心肌微血疾病特点：心肌微血管病可为原发管病可为原发/继发于继发于其他疾病，是以心肌其他疾病，是以心肌微血管功能损伤与障微血管功能损伤与障碍为特征的疾病。碍为特征的疾病。目前治疗原则：消除危险因素，应用抗血小目前治疗原则：消除危险因素，应用抗血小板、钙离子抗剂等药物，以减轻症状，改善板、钙离子抗剂等药物，以减轻症状，改善预期生命为治疗目标。预期生命为治疗目标。4 展望：需进一步大规展望：需进一步大规模临床治疗样本及实模临床治疗样本及实验证据来提供更有效验证据来提供更有效的诊断、治疗依据。的诊断、治疗依据。总结 手术后根据出血风险手术后根据出血风险 手术前根据血栓风险手术前根据血栓风险 1 2 选择抗凝药及用法用量选择抗凝药及用法用量 谢谢 谢谢 ！