1、各种大出血的急诊处理急诊工作方法 掌握生命体征始终放在首位：先救命，后辨病一、外伤出血外伤出血急救流程：院前急救，急诊室急救，ICU急救第一阶段 检查生命体征 ：意识状态、血压、呼吸、脉搏、体温、瞳孔大小和对光反射、四肢活动等。时间要求：2min。 尽快把握致命伤的情况 ：上呼吸道阻塞、张力性气胸、出血性休克、脑疝、心包填塞等。 第二阶段 确保气道通畅（气管插管，呼吸机），充分供氧。 保持、新建静脉通路（留置针，中心静脉置管），采血（血型及交叉试验）、多路静脉输液，及时开始抗休克治疗，测定中心静脉压。 控制出血（压迫止血、止血带等）。 监护心电图和中心静脉压。 第三阶段 留置鼻胃管、导尿管（取
2、尿送检、观察尿量）。详细追问现病史和过去史。全身系统的体格检查。最主要的神经系统检查。第四阶段 进行辅助性诊断检查（X线、B超、CT）或简单的诊断性操作（胸穿、腹穿等）。第五阶段 主要损伤的特殊治疗和监护（按先后顺序排列） 胸部及心脏大血管伤：胸腔闭式引流、心包穿刺、开胸手术等； 腹部：剖腹探查术； 颅脑损伤或颅内血肿：在紧急情况下与和 同时或先后进行； 四肢、颜面和骨盆：骨折的整复、固定、牵引。 外出血的紧急止血 一）、指压法止血 头面部出血：压迫同侧面动脉（下颌骨角前23横指处向下颌骨压迫）； 颈部出血：压迫同侧颈动脉（一般于第5颈椎横突水平向后压迫，不得同时压迫两侧颈动脉）； 肩部出血：
3、锁骨上凹扪及锁骨下动脉搏动后对准第一肋骨压迫； 上臂出血：腋窝中点压向肱骨头（腋动脉），肱二头肌内侧压向肱骨干； 下肢出血：可压迫腹股沟韧带下方的股动脉。二）、止血带的使用 ：主要用于四肢的止血。 1. 类型 ：常用充气止血带和橡皮管止血带。充气止血带 ：接触面广、压力均匀，能准确控制压力的大小，但现场抢救时不易获得； 橡皮管止血带 ：现场抢救使用最广，但施压面窄、容易造成神经和皮肤损伤。 2. 止血带的缠扎部位 ： 上肢 ：上臂上1/3 处 下肢 ：大腿中、下1/3 交界处 禁区 ：上臂中、下1/3 处容易损伤桡神经！ 3. 止血带的压力：上肢：40kPa（300mmHg）下肢：66.5kP
4、a（500mmHg）橡皮管：能阻断动脉血流的最低压力（经验控制），要有垫衬（减少神经和皮肤损伤）。 4. 注意事项 ： 做好标记，写明扎止血带的时间，一般不超过1 小时。如须缠扎时间较长，应定时放松至少30 秒，放松止血带期间用指压法或伤口处加压包扎法暂时止血。三、其他止血法 ： 1. 加压包扎止血法 ：适用于头颈、躯干和四肢体表出血； 2. 填塞止血法 ：一般只用于大腿跟部、腋窝或肩部等处难以用一般加压包扎的较大出血。 内出血的诊处 早期诊断是关键！血胸 血容量减少：面色苍白，口渴，脉快而弱，血压下降，甚至休克； 胸膜腔积液：胸闷气短，呼吸急促，气管下段偏向健侧，伤侧肋间隙饱满，呼吸运动减弱
5、，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失； X 线检查、诊断性胸腔穿刺可确诊。 血胸 绝大多数的出血都会自动停止。一般而言，在X 光片上看得到的血胸都需要大口径的胸管引流。若立刻引流出1500 毫升的血液或持续四小时的出血量超过每小时200 毫升，就要考虑开胸止血手术。胸腔内的出血量达1500 毫升以上称大量血胸，临床表征是休克，颈静脉可以因缺血性休克造成平陷，也可能因大量血胸造成纵隔腔移位使得血液回流不顺而鼓胀，呼吸音消失，扣诊实音加强。 大量血胸处理 大量输液，并校正休克现象( 必要时须输血)插入胸管引流，并避免肺脏被血块挤压而塌陷 由合格医师行剖胸探查术，并修补创伤之血管或肺脏 血腹 血容量减少
6、表现，甚至休克； 腹部体征：腹膨隆，可有腹肌紧张，压痛、反跳痛（+ ），叩诊浊音或移动性浊音（+ ）； B超、CT 或诊断性腹腔穿刺可确诊。 血腹 输液（必要时输血），防治休克，预防感染；血流动力学稳定、辅助检查提示脾或肝包膜下破裂出血、腹腔积液量少，可考虑先非手术治疗，密切观察生命体征、HB、HCT、尿量等变化；出现血流动力学变化（HR、BP）、休克或HB、HCT进行性下降，应急诊行剖腹探查术。失血性休克的液体治疗 休克诊断 ）发生休克的病因）意识异常）脉搏快超过100次min）四肢湿冷胸骨部位皮肤指压阳性、皮肤发花、粘膜苍白紫绀，尿量小于17ml/h 或无尿）收缩压小于80mmHg）脉压小
7、于20mmHg）原有高血压者收缩压较远有水平下降30以上凡符合1），以及2）3）4）中的两项，和5）6）7）中的一项者，即可诊断。失血量估计 休克指数（脉搏/收缩压）：正常为0.45。指数为1，失血量约1000ml;指数为2，失血约2000ml。 收缩压：10.7kPa（80mmHg）以下，失血约1500ml以上。凡有以下情况之一，失血量约1500ml以上：皮肤苍白、口渴；颈外静脉塌陷；快速输平衡液1000ml，血压仍不回升；一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折。失血性休克输液输血原则失血的后果：1、低血容量；2、失血性贫血治疗：第一步：迅速补充血容量（组织灌注）第二步：提高血液的携氧能力第三步：纠正
8、可能存在的止血或凝血障碍三个难点1）晶体液还是胶体液？2）红细胞还是全血？3）库血还是新鲜血？首批晶体液扩容1）早期有效扩容是改善预后的关键；2）失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；3）证明首批扩容液应“先晶后胶”；4)晶体液用量至少为失血量的34倍；首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施。附表1 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应 _迅速反应 短暂反应 无反应 生命体征 恢复正常 短暂改善 无改善估计失血量 20% 20%40% 40%追加晶体液 不一定 必 需 必 需输 血 不一定 需 要 急 需备 血 配血备用 配好即输 紧急发血_手术干预 有可能 很可能
9、 极有可能 _附表2 急性失血的输液输血疗法_容量损失 建议的液体和血液 _小于20% 晶体液为主，不输血20%50% 晶体液或并用胶体液红细胞50%100% 晶体液、胶体液；红细胞，可输部分全血 _大于100% 除上述外，白蛋白、血小板、新鲜冰冻血浆酌情选用附表3 急性失血补充疗法中的血液学指标 _指标 达到的水平_ 血容量 接近正常血红蛋白 大于100g/L血细胞比容（HCT） 大于0.32 血清总蛋白 大于50 g/L血小板 大于50109/L_PT，APTT 小于1.5倍对照 小结1、急性失血应迅速输液扩容而不是输血；2、输液要先“晶”后“胶”；3、在扩容的基础上合理输血（主要是输红细
10、胞）； 二、消化道出血概述： 消化道出血是消化系统疾病中最常见的急症 之一，常因出血量大，病情严重而危及生命 ，以屈式韧带为界，以上的出血为上消化道出血，以下为下消化道出血急性消化道大出血客观指标： 1、 在单位时间内失血量超过 1000 毫升，或循环血量丢失 20% 以上 2、常伴有急性周围循环衰竭（休克状态） 3、临床表现不同形式的呕血、黑便（血便） 出血严重程度的估计 粪便潜血出现（ 阳性）：消化道出血 5 l0ml 黑便：出血在 50100ml 呕血：胃内储积血量在 250300ml 出血量400ml不引起全身周围循环衰竭 出血量400ml - 500ml引起全身症状 1000ml引起
11、周围循环衰竭 注意：出血积存于胃肠道 呕血中混有胃内容物 黑便、血便中混有粪便 附表4 出血严重程度的判断指标 _ 血压（mmHg） 脉率（次/分） HB（g/L） 周围循环状况_轻度 15% 基本正常 正常 无变化 兴奋紧张头晕 中度 20% 下降 100 70-100 口渴少尿压差 重度 30% 120 70 心悸冷汗四肢凉恍惚输血指征： 血压120 次/分或加快 10 次/分 消化道出血的治疗 原则：及早纠正失血，防治继续出血，病因治疗方法：急救措施：积极补充血容量止血措施：内科（药物、.内镜），手术介入一） 一般急救措施：卧床（体位），氧气 ，禁食心电监护（ P.BP.R，） 尿量、神志 动态观察（呕血、黑便、血便），复查 HB.RBC.BUN。 二）积极补充血容量 1、立即配血（血型鉴定、交叉配合） 2、尽快建立静脉通道（静脉切开、中心静脉置管） 3、补液：先输平衡液或葡萄糖（宜快）后输血、血浆代用品（低右、林格、706 代血浆） 4、另开通道予止血治疗 紧急输血指征： 突